Клинические варианты сходящегося косоглазия (инфантильной эзотропии)
а) Диссоциированная вертикальная девиация (альтернирующее отклонение глаза вверх, окклюзионная гиперфория). При диссоциированной вертикальной девиации наблюдается элевация и эксторзия глаза, при возобновлении фиксации не сопровождающаяся содружественным движением парного глаза вниз. Движения глаз при диссоциированной вертикальной девиации не подчиняются закону Hering.
Девиация может возникать спонтанно или только при окклюзии парного глаза. Диссоциированная вертикальная девиация может варьировать по амплитуде и частоте эпизодов. Изредка у пациента формируется адаптационный наклон головы в сторону поражения. С терапевтическими целями диссоциированная вертикальная девиация может оцениваться по силе призм основанием вниз. При диссоциированной вертикальной девиации призмы подбираются до тех пор, пока при альтернирующем cover-тесте не исчезнет движение вниз.
б) Гиперфункция нижней косой мышцы. Гиперфункция нижней косой мышцы становится заметной только при аддукции и связана с эксциклодисторсией глазного дна и V-паттерном. Диссоциированная вертикальная девиация и гиперфункция нижней косой мышцы обычно односторонние, но могут быть и асимметричными. Если глаз при аддукции поднимается и имеется содружественная гиподевиация парного глаза, эти отклонения связаны с гиперфункцией нижней косой мышцы.
Если содружественная гиподевиация отсутствует, имеется диссоциированная вертикальная девиация. Если подъем при веденного глаза превышает гиподевиацию парного глаза, присутствует диссоциированная вертикальная девиация комбинированная с гиперфункцией нижней косой мышцы.
в) Диссоциированная горизонтальная девиация. Диссоциированная горизонтальная девиация встречается гораздо реже, чем диссоциированная вертикальная девиация. Это нарушение часто асимметрично и может возникать одновременно с диссоциированной вертикальной девиацией. Диссоциированная горизонтальная девиация может являться всего лишь диссоциированной вертикальной девиацией с выраженным горизонтальным компонентом.
Это состояние можно ошибочно принять за вторичную экзотропию, также эти два нарушения могут сопутствовать друг другу. Их можно дифференцировать по разнице в амплитуде горизонтального отклонения при подстановке призм перед каждым глазом. Лечение заключается в супрамаксимальной рецессии наружной прямой мышцы пораженного глаза.
г) Латентный нистагм. Латентный нистагм часто наблюдается при инфантильной эзотропии и проявляется при монокулярной окклюзии. Быстрая фаза направлена в сторону неприкрытого глаза. Нистагм уменьшается при приведении и усиливается при отведении. Латентный нистагм может вызывать снижение остроты зрения на неприкрытом глазу. Его можно выявить, не прикрывая парный глаз окклюдором, а «затуманив» его линзой +3,0 дптр. Манифестный латентный нистагм — это «латентный» нистагм, присутствующий при взгляде двумя глазами.
д) Оптокинетическая асимметрия. У младенцев младше двух лет выявляется более высокая чувствительность к объектам, движущимся с височной стороны к носовой, чем к движущимся от носа к виску. У здоровых младенцев эта асимметрия исчезает в возрасте примерно 4-6 месяцев. При развитии инфантильной эзотропии это носовое отклонение сохраняется и становится постоянным.
Диссоциированная вертикальная девиация справа.
Гиперфункция нижней косой мышцы справа (А), гиперфункция нижней косой мышцы слева (Б),
эксциклоторзия глазного дна (В) у того же пациента.
Обратите внимание, что fovea располагается ниже линии, проходящей через нижний край диска зрительного нерва.
