Почему у ребенка голова повернута? Причины патологического положения головы
В данной статье мы обсудим клинический подход к ведению пациентов с патологическими положениями головы (ППГ). Причины, типы и клиническая основа патологических положений головы детально описаны в отдельных статьях на сайте.
а) Номенклатура. В связанной системе координат используются три оси вращения: «поворот» (вращение вокруг вертикальной оси), «наклон» (вращение вокруг поперечной оси) и «кивок» (вращение вокруг продольной оси). При помощи данной системы координат описываются ППГ: поворот соответствует повороту головы или лица, наклон — отклонению головы, кивок — подъему и опусканию подбородка.
«Кривошея» относится к любому типу патологического положения головы, но иногда ее считают наклоном головы. «Компенсаторное положение головы» — это патологическое положение головы (ППГ), направленное на улучшение остроты зрения.
Графическое описание осей вращения трехмерного объекта.
б) Анамнез заболевания. К сожалению, пациенты довольно редко могут указать на момент дебюта заболевания. Пациент и члены его семьи редко обращают внимания на патологическое положение головы (ППГ), за исключением наиболее выраженных случаев, поэтому для получения ценной информации о начале заболевания и его степени рекомендуется использовать старые фотографии из семейного фотоальбома.
в) Описание положения головы. Угол положения головы оценивается врачами в градусах. С целью улучшения качества обследования врачи используют ортопедические гониометры, медицинские протракторы, а также другие приборы, включая устройства для определения объема движения шейного отдела позвоночника. Для измерения положения головы можно использовать специальную призму или сдвоенные призмы, придающие голове правильное положение. Удобным, точным и воспроизводимым способом запротоколировать положение головы является фотографирование пациента в условиях клиники.
Необходимо убедиться в том, что пациент зафиксировал свое положение головы перед камерой во время съемки, для того, чтобы получить качественные фотографии. Уберите все посторонние объекты. Посадите ребенка прямо, не на колени родителей, чтобы свести к минимуму наклон. Если позиция головы меняется при монокулярном зрении, то необходимо сделать одинаковые фотографии с каждым закрытым глазом.
При помощи усилий переведите голову в противоположное положение и наблюдайте за реакцией: также движение головы в сторону патологического положения головы (ППГ) можно описать при просмотре ребенком видеофильмов или чтении таблицы для проверки остроты зрения. Сильное сопротивление движению головы может говорить как об офтальмологической (косоглазие), так и неофтальмологической патологии (скелетно-мышечная патология). Слабое сопротивление с последующим напоминанием о необходимости вернуть голову в привычное положение, когда пациенту требуется улучшить остроту своего зрения, говорит о наличии нистагма или диссоционной вертикальной девиации (ДВД).
Минимальное сопротивление с сохранением новой позиции говорит о повороте головы по привычке или о периодическом альтернирующем нистагме с изменяющейся позицией головы, но также может указывать на попытку ребенка найти позицию головы, при которой он достигает максимальных показателей остроты зрения. Необходимо проводить тест с вынужденным положением головы по отдельности для каждого закрытого глаза, чтобы выяснить, какие положения головы используются для сохранения эффекта бинокулярного зрения.
в) Клинический осмотр ребенка с патологически положением головы:
1. Острота зрения/рефракция. Компенсаторное положение головы ребенка, при котором он использует брови и веки для создания эффекта стенопеического зрения может быть вызвано некорректированной аномалией рефракции. Если у ребенка не наблюдается аномалии рефракции, а острота зрения при этом неудовлетворительная, следует искать другие офтальмологические причины неестественного положения головы, например нистагм.
Выполните следующее исследование: закройте один глаз пациенту, приведите голову пациента в правильное положение и измерьте остроту зрения, затем проведите повторное исследование, позволив голове пациента занять привычное положение и обратите внимание на положение головы, при котором пациент читает буквы заметно меньшего размера.
2. Внешний осмотр. Пропальпируйте шейные мышцы; их напряжение может свидетельствовать об неофтальмологической этиологии заболевания. Если птоз стал причиной патологического положения головы, то он явно обратит на себя внимание. Оцените ассиметрию лица при помощи двух воображаемых горизонтальных линий: первая соединяет латеральные углы глазной щели, а вторая — уголки рта. Лицевая ассиметрия присутствует в случае, если эти линии не параллельны. Сторона, на которой линии отклоняются при врожденном параличе верхней косой мышцы, обычно является стороной пареза.
3. Подвижность глазного яблока. Патологическое положение головы, причиной которого явился нистагм, определить довольно просто, но, тем не менее, можно упустить из виду его скрытые формы. Для того, чтобы определить скрытый нистагм, зафиксируйте голову в положении противоположном привычному и добейтесь стабильности глазного яблока. Используйте вспомогательные средства (например фундус-линза 20D).
Оцените вращение и содружественный поворот глазных яблок, выполните одновременный тест с призмами и прикрытием глаза для диагностики фокусировки взгляда; необходимо помнить, что паралитическое косоглазие может привести к компенсаторному положению головы. Также к контролируемой декомпенсации может привести интермиттирующее паралитическое расходящееся косоглазие. Произведите сенсорную оценку зрительной системы при патологическом положении головы и без него. При помощи данных коордиметрии (тест Hess, красно-зеленый тест Lancaster) можно определить место фокусировки взгляда в одной из девяти позиций.
4. Другие составляющие осмотра. Микронистагм может быть выявлен при исследовании в щелевой лампе или непрямой офтальмоскопии. Дефект полей зрения, вызвавший патологическое положеие головы (ППГ), может быть выявлен при внимательной оценке полей зрения. Также при непрямой офтальмоскопии можно увидеть косвенные признаки дисфункции цикловертикальной мышцы.
г) Лечение патологического положения головы у ребенка. Существуют исключения, при которых лечение первичной патологии (например аномалии рефракции, птоза или косоглазия), обычно избавляющее пациента от патологического положения головы (ППГ), не приносит желаемого результата. Положение головы может войти в привычку, что приведет к гипердиагностике, когда врач не сможет найти причину заболевания. При этом, после хирургического лечения патологического положения головы (ППГ) необходимо исключить все возможные причины заболевания, до того как признать патологическое положение головы вошедшим в привычку.
Заметная асимметрия лица может создать ложное ощущение покачивания головы. ДВД трудно поддается лечению: хирургическое лечение, исправляющее угол наклона, может никак не повлиять на покачивание головы. ДВД может сочетаться с другими заболеваниями, вызывающие патологическое положение головы (ППГ) и, при этом, лечение не сможет избавить больного ни от одной из патологий. Хирургическое лечение нистагма может привести к изменению положения «нулевой точки», но при этом нистагм сохраниться, а «нулевая точка» будет постоянно изменять свое положение.
Лечение патологического положения головы (ППГ) перед лечением нистагма — это крайне трудная задача. Двусторонняя диссекция может избавить пациента от патологического положения головы (ППГ), но ее применение должно быть ограниченным с учетом предшествовавшего горизонтального косоглазия и вероятного формирования гетеротропии. Симметричные вертикальные операции иссечения могут оказать благоприятный эффект на положение головы с поднятым или опущенным подбородком. Также эффективны операции по ослаблению вертикальных мышц обоих глаз. Горизонтальная транспозиция вертикальной прямой мышцы, которая приведет к торсии, эффективна при покачивании головы.
д) Выводы. Постоянный поворот головы (ППГ) — это диагностическая путеводная нить. Тщательный осмотр и оценку сенсомоторного состояния у пациента с патологическим положением головы необходимо подкреплять следующими манипуляциями:
1. Оценка сопротивления изменению положения головы.
2. Оценка зрительной функции первичного положения, положения, удобного для пациента и положения, противоположного удобному для пациента.
3. Оценка реакции на монокулярную окклюзию.
Предполагать наличие неофтальмологической этиологии заболевания у пациента следует только после полного исключения всех офтальмологических причин.
Инструменты, используемые для оценки положения головы:
(А) Ортопедический гониометр (HiRes ТМ, Baseline® Diagnostic and Measuring Instruments, Fabrication Enterprises, Inc., White Plains, NY, USA).
(Б) Медицинский протрактор (Reedco Research, Geneva, NY.) (Image courtesy Donny Suh, MD.).
(В) Устройства для определения объема движения шейного отдела позвоночника (фотографии предоставлены Burton Kushner, MD).
(А) Шестимесячная девочка, у которой в течение трех месяцев наблюдается покачивание головой.
Амплитуда движения была различной. Пациентка не оказывает сопротивления при попытке изменить положение головы.
Подвижность сохранена в полном объеме. Значение циклоплегической рефракции равнялось+8,50+0,50x90 OU.
Следует отметить, что пациентка использует правую бровь для достижения стенопеического эффекта.
(Б) Пациент был обследован спустя три месяца после применения частичной коррекции гиперметропии со значениями+6,50+0,50x90 OU.
Положение головы было полностью исправлено.
(А) У этого 11-месячного мальчика был отмечен постоянный поворот головы влево с немного опущенным подбородком. Он активно сопротивлялся фокусировке взгляда влево.
(Б) Была отмечена левая гипотропия с ограниченной элевацией и абдукцией при попытке сфокусировать взгляд влево.
Визуализация показала отсутствие аномалий глазных и внеглазных мышц.
В дальнейшем ему было выполнено хирургическое лечение косоглазия с пластикой левой нижней прямой мышцы.
