Ребенок говорит что видит странные вещи. Причины необычных визуальных образов у детей
Возникновение необычных визуальных образов нередко встречается у детей, но их обычно трудно интерпретировать из-за того, что ребенку трудно описать это своеобразное ощущение. Как правило, большинство подобных состояний носят доброкачественный характер и требуется лишь успокоить ребенка. Однако жалобы на необычное зрение могут иметь большее значение и указывать на лежащее в основе серьезное заболевание. Очень важно внимательно выслушать жалобы как ребенка, так и родителей и оценить их в совокупности. Здесь представлена небольшая мнемоническая подсказка, которая может быть полезной в подобных случаях. ОСЦЭ (OSCE) означает:
1. Оптические (рефракция, средний глаз)
2. Сенсорные (зрительные проводящие пути)
3. Церебральные (неврологические,психологические/функциональные, психиатрические)
4. Эфферентные (двигательные, например нистагм, нарушение иннервации верхней косой мышцы или спазм аккомодации) нарушения.
Эта памятка должна помочь обеспечить комплексный подход к оценке проблемы. Обычно этого можно достичь тщательным сбором анамнеза и клиническим осмотром, но могут потребоваться дополнительные исследования или направление к другим специалистам. Следует помнить, что не во всех случаях удается поставить окончательный диагноз, и даже странные на первый взгляд симптомы, могут быть вызваны органическим заболеванием. Типичные жалобы на необычные визуальные образы разбиты на отдельные визуальные симптомы и представлены от обычных до редких. Имеются отличные обзоры посвященные этому вопросу.
Этот девятилетний мальчик жаловался, что постоянно наблюдает цветную сетку перед обоими глазами.
Пять месяцев спустя цветная сетка в одном глазу не изменилась, но в другом - стала восприниматься в черно-белом цвете.
Припадки, системные заболевания и травмы в анамнезе отсутствуют. Это - уравновешенный мальчик, которому нравится школа.
Результаты всех обследований, включая офтальмологический и педиатрический осмотр, исследование зрачковых реакций,
МРТ головного мозга и электродиагностические исследования (ЭРГ, ЗВП, ЭЭГ) находились в пределах нормы.
а) Энтоптинеские явления как причина странных визуальных образов. Энтоптические явления представляют собой зрительные ощущения, полученные от сигналов не из внешнего мира, а из самого глаза. В большинстве своем они возникают редко и не предоставляют опасности. Зачастую взрослые люди не осознают эти ощущения или не придают им значения, однако впечатлительный ребенок может их заметить. Энтоптические явления возникают в условиях определенной видимости и освещения. Большинство людей испытывают их хотя бы раз в жизни. Офтальмологи используют энтоптические явления для оценки зрительной функции сетчатки и зрительного нерва в том случае, когда обзор глазного дня затруднен в следствие непрозрачности глазных сред.
К тому же слабовидящие дети зачастую трут и трогают глаза для стимуляции энтоптических явлений.
Феномен Scheerer (или энтоптический феномен синего поля) заключается в появлении маленьких ярких пятен, движущихся быстро и волнообразно при длительном наблюдении ясного неба или открытого заснеженного поля. Причиной данного феномена является циркуляция лейкоцитов в перимакулярных капиллярах. Для оценки микроциркуляции в капиллярах сетчатки используют синепольную энтоптоскопию.
Многие дети с нормальным зрением замечают «деревья Пуркинье» — отображение сети кровеносных сосудов сетчатки собственного глаза, представляющее собой тень этих капилляров, отбрасываемую на еще неадаптированные фоторецепторы. Данное явление отмечается при прохождении яркого света через сомкнутые веки.
Среди прочих безопасных энтоптических явлений отмечают «голубые дуги» Пуркинье, «щетки» Гайдингера, дифракцию света через ресницы, а также мушки перед глазами, фотопсию и фосфены.
б) Фотопсия и фосфены как причина странных визуальных образов. Фотопсия и фосфены — кратковременные энтоптические явления. Фосфены могут возникать при механическом (чесание глаза или чихание), электрическом, магнитном воздействии на сетчатку или зрительную кору, а также при самопроизвольном возбуждении клеток сетчатки. Фосфен давления представляет собой цветовые и световые явления при потирании глаз. Фосфены-вспышки возникают при движении глаз, особенно в случае адаптации сетчатки к темноте при закрытых веках. При длительном напряжении аккомодации возникает фосфеновая аккомодация Чермака, причиной которой, вероятно, является тракция периферии сетчатки ресничной мышцей.
В некоторых случаях фотопсия и фосфены являются патологическими. Эти явления наблюдаются при заболеваниях сетчатки (тракция, разрыв, отслоение, воспаление сетчатки, наружная ретинопатия), зрительного нерва (неврит и отек соска зрительного нерва) или мозга (как правило, мигрень). Причиной рефлексов раздражения, чувствительности к яркому свету и дисфотопсии могут быть патологические изменения переднего сегмента глаза, а именно заболевания роговицы, катаракта, краевой эффект дислокации или царапин хрусталика, помутнение задней капсулы. Заболевания, угрожающие потерей зрения, можно исключить только при тщательном исследовании органа зрения, в особенности периферической зоны сетчатки.
в) Плавающие помутнения стекловидного тела как причина странных видений (деструкция стекловидного тела, «летающие мушки»). Третичное стекловидное тело при рождении совершенно прозрачно. Деструкция стекловидного тела проявляется в появлении плавающих пятен. Причиной этого заболевания являются дефекты или патологические отложения в стекловидном теле, отбрасывающие движущиеся тени на сетчатку. Такие плавающие помутнения похожи на «летающих мушек» (синонимы: mousches volantes — фр., muscae volitantes—лат.) Помутнения особенно хорошо видны на однотонном фоне, яркой поверхности, а также в том случае, если затемнения находятся близко к сетчатке. Плавающие помутнения изменяют свое положение, в отличие от скотомы, которая фиксирована в пространстве.
В большинстве своем эти помутнения не представляют опасности для здоровья, но тем не менее они могут вызывать неприятные ощущения, в связи с чем необходимо успокоить пациента. Причиной их возникновения в норме являются дегенеративные изменения стекловидного тела (синерезис стекловидного тела, незавершенная задняя отслойка стекловидного тела, кольцо Weiss). Плавающие помутнения — распространенная возрастная жалоба, возникающая у людей с миопией раньше, чем у эмметропов. В редких случаях причиной этого явления могут быть звездчатый гиалоз или характерные для персистирующего первичного стекловидного тела остатки гиалоидной артерии в канале Клоке.
Однако нас должны насторожить впервые возникшие плавающие помутнения, особенно в сочетании с фотопсией, множественными черными точками, обмороком или ухудшением зрения. В таких случаях всегда необходимо проводить офтальмологическое обследование для исключения разрыва, отслойки сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело или увеита.
Визуальные ощущения, похожие на плавающие помутнения хрусталика, отмечаются при аномалиях прекорнеальной слезной пленки (сухости глаза, дисфункции мейбомиевых желез или при наличии инородного тела). Такие состояния можно с легкостью отличить по прекращению после мигания, сопутствующим симптомам раздражения глаз и при офтальмологическом обследовании.
г) Доброкачественное нарушение четкости зрения («расплывчатое») зрение. Зачастую дети жалуются, что видят «нечетко» и «мутно». Наиболее распространенная причина этого явления — аномалия рефракции. Среди других частых причин отмечают перемежающееся или фиксированное косоглазие, амблиопию, остаточные изображения после взгляда на яркий свет, энтоптические явления и аномалии слезной пленки, конъюнктивы или роговицы (например сухость глаз, нестабильность слезной пленки и дисфункция мейбомиевых желез).
д) Временная потеря зрения. Временная потеря зрения неишемического происхождения может возникнуть в следствие мигрени (на фоне тошноты, головной боли и фотопсий/мерцательных скотом), во время или после эпилептического припадка (иногда на фоне моторных, сенсорных и автономных явлений или автоматизмов), при отеке диска зрительного нерва (возникая на фоне симптомов повышенного внутричерепного давления и ухудшаясь при изменении положения тела и при опыте Valsalva), при неврите оптического нерва (с сопутствующими болями при движениях глаз и наличием в анамнезе ребенка недавно перенесенных инфекций/иммунизации), при симптоме Uhthoff в рамках оптической нейропатии (потеря зрения при повышении температуры тела, например, во время горячего душа), при временной посттравматической церебральной слепоте в результате повреждения затылочных долей, в результате пристального взгляда в следствие интраорбитального сдавления зрительного нерва или глазничной артерии (возникает на фоне движения глаз), при временном повышении внутриглазного давления, некомпенсированном диабете, внутриглазном воспалении или кровоизлиянии.
Временная потеря зрения ишемического происхождения может быть обусловлена повышением или понижением артериального давления, кардиальными причинами (аритмией, дефектами перегородок), изменениями артерий (расслоением стенки, аневризмой, васкулитом, болезнью Моямоя, вазоспазмом), нарушениями реологических свойств крови и системы свертывания (полицитемия, лейкемия). В этом случае необходима экстренная консультация педиатра.
е) Иллюзии движения объектов (осциллопсия или феномен Pulfrich). Зрительные иллюзии движения по происхождению разделяются на двигательные, чувствительные и церебральные. К двигательным причинам относят нистагм, который чаще всего является приобретенным, и синдром миокимий верхней косой мышцы глаза. В последнем случае наблюдается монокулярная вертикальная или вращательная осциллопсия. Подтверждением диагноза является появление при офтальмоскопии отрывистых саккадированных движений глаз при взгляде пациента с задействованием верхней косой мышцы глаза. Миокимия век — непроизвольное и, как правило, безопасное явление, представляющее собой подергивание век. Данные анамнеза и осмотра позволяют провести дифференциальную диагностику с истинной осциллопсией.
Феномен Pulfrich имеет сенсорное происхождение и возникает в результате замедления проводимости волокна зрительного нерва при оптической нейропатии. Стереоскопический эффект возникает в результате несоответствия полученных сетчаткой сигналов от двух зрительных нервов в следствие скрытой задержки прохождения импульса по одному из них. Данный феномен может быть проверен при наблюдении шарика, раскачивающегося из стороны в сторону в плоскости, перпендикулярной линии зрения. Вместо раскачивающихся движений пациент отметит движение шарика по эллиптической плоскости к себе и от себя.
Эпилептическая кинетопсия — иллюзия движения, возникающая во время судорожного припадка затылочной эпилепсии.
ж) Нарушение цветового зрения (дисхроматопсия). Потеря цветового зрения в условиях сумеречного освещения объясняется относительной нечувствительностью колбочек по сравнению с палочками («в темноте все кошки серы»). Некоторые дети описывают разноцветные зрительные ощущения после взгляда на яркий объект, которые сохраняются некоторое время даже если закрыть глаза. Тщательный сбор анамнеза и понятное разъяснение успокоят ребенка и его родителей.
Истинная дисхроматопсия — это нарушение цветового зрения. Наиболее частой причиной дисхроматопсии является врожденная цветовая слепота, дейтераномалия, встречающаяся у 5-8% мальчиков и 0,4% девочек. Зачастую данную аномалию замечают не сами дети, а окружающие, например, когда ребенок неверно называет цвета нарисованных предметов или во время проверки зрения в школе. Причинами приобретенной дисхроматопсии часто являются изменения глазных сред (например, при катаракте, кровоизлиянии в стекловидное тело), заболевания зрительного нерва (например неврит), в редких случаях—патологии сетчатки и желтого пятна (например дистрофии). Согласно правилу Kollner, патология внешней части сетчатки (например патология желтого тела) обычно приводит к дефекту восприятия синих-желтых цветов, а заболевания внутренней части сетчатки, зрительного нерва или их совокупность проявляются в потере восприятия красных-зеленых цветов.
Ранним клиническим признаком сдавления зрительной хиазмы является битемпоральная дессатурация красного цвета при определении границ полей зрения. Редкой причиной дисхроматопсии является патология головного мозга (церебральная дисхроматопсия).
з) Восприятие одного предмета множественным (монокулярная диплопия, триплопия и полиопия). Зачастую дети отмечают «двоение» не при истинной диплопии, а при описании затуманенности зрения или тени от предмета. Частой причиной обращения к врачу становится то, что впечатлительный ребенок замечает физиологическое двоение впереди и позади точки фиксации. Наиболее патологической является бинокулярная диплопия в следствие неправильного положения глаза. Полное битемпоральное выпадение полей зрения у пациентов с заболеваниями хиазмы и косоглазием может привести к слайд-феномену, диплопии и выпадению центральных полей зрения. Отличительной чертой бинокулярной диплопии является нарушение бинокулярного зрения, исчезающее при закрывании одного глаза.
Напротив, истинная монокулярная диплопия и полиопсия сохраняется при закрывании одного глаза. В большинстве своем причинами монокулярной диплопии являются аномалии рефракции, патологии прекор-неальной слезной пленки и роговицы, катаракта, дислокация хрусталика и поликория. В редких случаях причиной монокулярной диплопии являются заболевания сетчатки. Диплопия и полиогптя церебрального происхождения встречаются редко и в большинстве своем сопровождаются прочими нарушениями (например, полей зрения) и описаны в главе, посвященной зрительным персеверациям.
и) Нарушение восприятия размера предметов (микропсия, макропсия, телеопсия, «лилипутское зрение»). Предметы могут казаться увеличенными (макропсия), расположенными дальше, чем на самом деле (телеопсия) или уменьшенными (микропсия). Пациент с «лилипутским зрением» воспринимает окружающих людей уменьшенными. Простая доброкачественная тотальная микропсия — выделяющаяся жалоба у детей преимущественно школьного возраста. Такая микропсия может появляться перед чтением ночью и самостоятельно разрешаться спустя несколько месяцев. Микропсия макулярного происхождения ассоциирована с ослаблением или искажением зрения. Среди церебральных причин микропсии отмечают мигрень, а также, в редких случаях, эпилепсию и инфекционные заболевания.
Относительно здоровому ребенку, у которого не отмечаются искажение восприятия реальности, галлюцинации, нарушение полей зрения, в ходе ортоптических и офтальмологических исследований не выявлено патологии, а единственной жалобой является микропсия, показано клиническое наблюдение. Во всех остальных случаях, а также, если симптомы микропсии не проходят самостоятельно, показано обследование (педиатрическое обследование, скрининг инфекционных заболеваний, нейровизуализация).
к) Искаженное восприятие (дисметропсия, метаморфопсия и синдром «Алисы в стране чудес»). Дисметропсия и метаморфопсия — взаимосвязанные визуальные иллюзии, при которых искажается форма объекта и прямые линии становятся изогнутыми. Для диагностики метаморфопсии удобнее использовать сетку Amsler. Даже маленький ребенок способен сказать, прямые линии или нет, и отметить, что линии «забавные». Искажения зрительного восприятия по происхождению могут быть оптическими (чаще всего), макулярными (иногда встречаются) и церебральными (редко). Оптическими причинами является выраженный астигматизм роговицы, хрусталика или сетчатки (стафилома), выраженная аметропия, анизометрия, а также смена очков. Макулярными причинами является отек макулы и хориоидальная неоваскуляризация (например, связанная с миопической макулопатией Фукса, воспалительными заболеваниями глаз и макулярной дистрофией). В редких случаях искажение зрительного восприятия имеет церебральное происхождение, как в случае синдрома «Алисы в стране чудес». В таких случаях нередко наблюдаются другие неврологические расстройства.
Если при помощи сетки Amsler выявлено искажение зрительного восприятия, то необходимо определить рефракцию, топографию роговицы (при подозрении на керотоконус) и выполнить тщательное исследование переднего и заднего сегментов глаза в щелевой лампе. При подозрении на заболевания макулы в качестве исследований могут быть использованы оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография глазного дна, а при подозрении на церебральные причины — нейровизуализация (МРТ).
Сочетание метаморфопсии, микропсии и макропсии с мигренью чаще встречается у детей, чем у взрослых. В большинстве случаев синдром «Алисы в стране чудес» связан с мигренью, однако кроме того может быть вызван эпилепсией, приемом наркотических/лекарственных средств (топирамат), ветряной оспой или инфекционным мононуклеозом.
м) Брадипсия. В редких случаях дети дольше адаптируются к изменению степени освещенности и темноты и испытывают затруднения в отслеживании движущихся предметов в результате дефекта в механизме дезактивации фоторецепторов в рамках каскада фотопреобразования. Помимо существенно замедленной темновой и световой адаптации, у детей при нормальном цветовом зрении и отсутствии патологии на глазном дне может отмечаться умеренное снижение остроты зрения и незначительная светобоязнь.
н) Зрительные персеверации и другие редкие нарушения зрения церебрального происхождения. Паленопсия — повторение зрительного впечатления через некоторое время. При немедленной паленопсии изображение сохраняется в течение нескольких минут после исчезновения объекта из поля зрения, а при отсроченной паленопсии изображение увиденного ранее изображения появляется снова спустя несколько дней или недель. Изображение является полноценным и отличается от остаточных изображений, возникающих при чрезмерной стимуляции сетчатки, например, после длительного взгляда на свет. При диплопии или полиопии церебрального происхождения зрительный образ сохраняется в пространстве, и пациент видит две и более копий одного изображения одновременно.
В отличие от бинокулярной диплопии, диплопия и полиопия церебрального происхождения является монокулярной и может быть дифференцирована от монокулярной диплопии и полиопии нецеребрального происхождения путем определения рефракции с последующим офтальмологическим обследованием для исключения патологии роговицы, смещения хрусталика, дефектов радужки (поликория) и катаракты. При диплопии и полиопии церебрального происхождения каждое изображение воспринимается четким, рассматривание предмета через маленькое отверстие не приводит к положительным изменениям, ситуация не меняется и при взгляде одним или двумя глазами. Иллюзорное расширение изображения характеризуется восприятием предмета, большим по размеру. Палинопсия, полиопия и иллюзорное увеличение изображения зачастую сочетаются с другими церебральными патологиями, как, например, гомонимные дефекты полей зрения.
При церебральной акинетопсии полностью нарушается любое восприятие движения в следствие билатерального повреждения мозга. В случае «визуальной дезориентации» и «симультанной агнозии» пациент способен описать отдельные части изображения, но не всю картину целиком. Эти состояния являются частью синдрома Balint.
о) Визуальные нарушения, обусловленные мигренью. Мигрень у детей может сопровождаться разнообразными зрительными нарушениями. Обычно возникают зрительные галлюцинации в виде увеличивающихся мерцательных скотом (тейхопсий) или бесформенных световых вспышек (церебральная фотопсия). Широко известным осложнением является выпадение полей зрения (например гемианопсия). Мигрень может вызывать зрительные иллюзии (микропсию, макропсию, метоморфопсию, синдром «Алисы в стране чудес»). Палинопсия и полиопсия также описаны при мигрени. В редких случаях отмечаются сложные зрительные галлюцинации, связанные с появлением образов людей или животных (зоопсия). Иногда пациент видит самого себя со стороны (аутоскопическая галлюцинация). Среди других редких нарушений выделяют полную ахроматопсию (потеря цветоощущения церебрального происхождения), прозопагнозию (нарушение распознавания лиц) и визуальную агнозию (нарушение распознавания предметов).
п) Галлюцинации. Галлюцинации представляют собой сенсорные ощущения, являющиеся уникальными и генерируемые мозгом без внешнего раздражителя. Иллюзии являются ошибками восприятия или искажением существующего внешнего сигнала.
р) Галлюцинации в темноте и изоляции. Беспорядочные фоновые помехи в виде светлых и темных точек возникают при закрытых глазах или в полной темноте (галлюцинации и визуализации «закрытых глаз»). «Эйгенграу» (в переводе с немецкого: «внутренний серый») или «Эйгенлихт» («внутренний светлый») — серый или светлый цвет, который мы видим в абсолютной темноте, возникает в результате собственной базовой электрической активности сетчатки. Эффект Ганцфельда представляет собой зрительные галлюцинации, возникающие при длительном пристальном взгляде в абсолютно пустое поле зрения или цветовое поле. Длительная сенсорная депривация в темноте (например, ночью или в темной комнате) может стимулировать возникновение галлюцинаций в виде световых пятен определенной формы или даже фигур людей.
с) Синдром Charles Bonnet. Зрительные галлюцинации у людей с потерей зрения, которые здоровы психически и осознают нереальность своих галлюцинаций получили название синдрома Charles Bonnet. Они могут возникнуть после одновременной или последовательной, не обязательно полной билатеральной потери зрения в следствие любой зрительной патологии (катаракты, заболеваний макулы, зрительного нерва, кортикальных заболеваний, после энуклеации). Как правило, такие галлюцинации яркие, сложные, комплексные (часто с участием людей и сценоподобные) и заполняющие слепое пятно. Галлюцинации являются строго визуальными (например, люди в них не разговаривают). Причиной данных галлюцинаций является прекращение стимуляции коры после потери зрения. Такие галлюцинации потенциально обратимы (например, после хирургического лечения катаракты). Многие пациенты неохотно признаются в наличии галлюцинаций, и, как правило, объяснение истинного происхождения этого явления их успокаивает.
т) Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Зрительные галлюцинации, возникающие при засыпании (гипнагогические) и при пробуждении (гипнопомпические) могут встречаться в норме. Однако если гипнагогические галлюцинации у ребенка с сомноленцией связаны с наличием дневной сонливости, каталепсией или сонным параличом, то необходимо провести исследования для исключения нарколепсии.
у) Затылочная и височная эпилепсия. Другой частой причиной галлюцинаций является затылочная, височная и, в редких случаях, теменная эпилепсия. При затылочной эпилепсии наблюдаются простые зрительные галлюцинации (фотопсия, белые фосфены, устойчивые цветные огоньки), а при височной — более сложные (лица, люди). Визуальные эпилептические припадки часто сопровождаются другими симптомами приступа, такими как очаговые двигательные припадки, автоматизмы (например поджимание губ, жевание), сенсорные нарушения (например обонятельные галлюцинации) и вегетативные расстройства (например изменения зрачка, слюноотделение, недержание мочи). Затылочную эпилепсию, сопровождающуюся зрительными галлюцинациями, затруднительно отличить только от ацефалгической мигрени с визуальной аурой.
Доброкачественная детская эпилепсия — это синдром идиопатической затылочной эпилепсии у детей школьного возраста, самостоятельно прекращающийся в подростковом возрасте. Эпилептические припадки сопровождаются простыми или сложными зрительными галлюцинациями (или временной потерей зрения), могут прогрессировать и переходить в моторные или сложные парциальные приступы. После приступа может возникать мигренеподобная головная боль. Для диагностики используют ЭЭГ, а для лечения применяют фармакотерапию.
ф) Педункулярный галлюциноз. При этом редком заболевании у пациента возникают яркие, красочные, калейдоскопически меняющиеся изображения, геометрические фигуры, подробные картины ландшафтов, цветов, животных и даже людей. Педункулярный галлюциноз обычно связан с поражением среднего мозга и может сопровождаться другими его патологиями, такими как нарушения сна и когнитивные расстройства.
х) Галлюцинации, вызванные приемом препаратов. Зрительные галлюцинации могут быть вызваны приемом лекарственных препаратов (например стероидов, ламотриджина, циклоспорина, дигоксина, силденафила (для лечения легочной гипертензии), ганцикловира, винкристина, лидокаина, итраконазола, солей лития, леводопа), отменой лекарственных препаратов (например барбитуратов при эпилепсии у детей, баклофена), обезболивающими (кетамином), глазными каплями (идиосинкразия на атропин и ци-клопентолат), а так же приемом алкоголя и галлюциногенных препаратов (ЛСД, фенциклидина, кокаина, марихуаны)
ц) Психогенная («функциональная») потеря зрения. Психогенная («функциональная») потеря зрения нередко встречается у детей (приблизительная распространенность — 1,4/1000, преимущественно препубертатный и пубертатный подростковый возраст, чаще болеют девочки). Данное заболевание следует заподозрить, если субъективные жалобы на потерю зрения не соответствуют данным объективного исследования. Психогенная потеря зрения — диагноз исключения. В некоторых случаях у детей с признаками психогенной потери зрения со временем обнаруживают органическую патологию, лежащую в основе заболевания. Психогенная потеря зрения может манифестировать разнообразно: от мнимой потери зрения до необычных зрительных ощущений. Несомненно, некоторые дети притворяются, но большинство их них действительно больны. Бродски предложил классификацию на четыре группы:
Группа 1: визульно-тревожные дети;
Группа 2: дети с конверсионными расстройствами;
Группа 3: дети с возможным сумеречным помутнением сознания;
Группа 4: психогенная потеря зрения на фоне истинного органического заболевания.
ч) Сопутствующие медицинские состояния. Зрительные галлюцинации могут наблюдаться при некоторых медицинских состояниях, таких как фебрильный делирий, энцефалит и метаболические энцефалопатии. В таких случаях необходимо экстренное медицинское вмешательство.
ш) Психиатрические заболевания. Галлюцинации, при которых полностью отсутствует понимание ложности зрительных образов являются частью психоза — глубокого нарушения мышления, при котором человек утрачивает контроль над ощущением реальности. Пациент слышит и видит несуществующее. Зачастую пугающие визуальные и акустические (появление голосов) галлюцинации в рамках этого губительного психического расстройства сопровождаются появлением бредовых идей, экстравагантным поведением и прекращением ухода за собой. Обычно не составляет труда распознать развернутый психоз у подростка, часто возникающий на фоне приема запрещенных веществ. При существенном риске причинения пациентом вреда себе и окружающим необходимо вызвать психиатрическую бригаду.
У психиатрических больных могут также наблюдаться и расстройства зрения. В связи с этим, необходимо прислушаться к настойчивым и сохраняющимся после стабилизации психического состояния жалобам пациента. Автор данной статьи вспоминает, как однажды его попросили осмотреть молодого психиатрического пациента, который жаловался, что не может читать вблизи и видеть людей на расстоянии. Его психиатр сомневался в органической природе заболевания и отправил его на обследование. Оказалось, что у пациента был выраженный кератоконус!
Мальчик 14 лет с диагнозом нейрофиброматоз 1 типа,
глиома левого зрительного нерва и хиазмы (А) жаловался на то,
что видит мелькающие пятнышки в левом и иногда в обоих глазах (Б, В).
Нейроретинит и микропсия. Девятилетняя девочка жаловалась на снижение остроты зрения обоих глаз, уменьшение и искажение объектов слева.
(А) Белая зона, расположенная темпорапьно по отношению к диску зрительного нерва, указывает на отек нервного волокна и пропотевание жидкости через сосуды, распространяющейся на фовеолярную зону.
(Б) В связи с нарастанием отека сетчатки, распространившемся на макулу, острота зрения снизилась до 6/36 и микропсия исчезла.
Этот рисунок нарисовал ребенок-правша с фатальной метастатической карциномой правой теменной доли головного мозга.
Симптомом заболевания явилось неконтролируемое внезапное визуальное ощущение изображения кухонного окна
в другой окружающей обстановке через несколько часов после исходного стимула.
Заболевание этого мальчика с Mobius-подобным синдромом проявилось в возрасте 18 лет в виде бесформенных галлюцинаций в правой части поля зрения и сопровождалось тошнотой и, в последствии, бессонницей.
Эпилептических припадков не было. На МРТ: зона диспластического эктопически расположенного серого вещества в левой задней теменно-затылочной доле (стрелка).
(А, Б) Глазное дно мальчика с сохранным интеллектом, больного нейроретинитом, возникшим при распространенной энцефалопатии.
(В) МРТ: очаги воспаления белого вещества мозга.
(Г) На этой стадии, спустя четыре недели после появления первых симптомов: рисунок зрительного образа, который пациент видел,
когда «считал пальцы» (он нарисовал увиденные им картинки после частичного восстановления зрения).
