• Улучшение зрения является основной целью хирургического лечения катаракты. Операция показана при такой степени развития катаракты, когда она уже вызывает снижение качества повседневной жизни. Замена прозрачного хрусталика (здорового хрусталика искусственным имплантатом) — вариант лечения аномалии рефракции.
• Медицинские показания — ситуации, при которых катаракта отрицательно влияет на здоровье глаз. Примеры включают факолитическую или факоморфическую глаукому. Операция по удалению катаракты для улучшения прозрачности сред глаза также может потребоваться в контексте наблюдения или лечения патологии глазного дна.
б) Предоперационная диагностика. При плановой операции необходимо собрать общий медицинский анамнез и решить медицинские проблемы. В табл. 1 представлены предлагаемые дальнейшие исследования и действия в отношении ряда системных заболеваний. Общий предоперационный медицинский осмотр, анализы крови и электрокардиограмма (ЭКГ) обычно не требуются для местной анестезии.
Если планируется общая анестезия, оценка проводится в соответствии с местным протоколом, например, общий осмотр, мочевина и электролиты, выборочная глюкоза крови, общий анализ крови и ЭКГ. Анестезиологическое заключение может быть рассмотрено для пациентов с хроническим недомоганием или со сложными медицинскими проблемами.
• Названия лекарств, которые принимает пациент, должны быть записаны. Список лекарств служит ориентиром для общей медицинской оценки. Лекарства, относящиеся к глазной хирургии, включают:
о Системные альфа-адреноблокаторы (например, тамсулозин), обычно принимают при синдроме интраоперационной дряблой радужки (IFIS).
о Лечение антикоагулянтами или антиагрегантами должно соответствовать местному протоколу. Большинство хирургов не отменяют прием антитромбоцитарных препаратов при хирургии катаракты, хотя это может быть предпочтительнее при окулопластических процедурах и хирургии глаукомы.
Статус антикоагуляции, обычно выражаемый как уровень международного нормализованного отношения (МНО), должен находиться в терапевтическом диапазоне, соответствующем индивидуальным показаниям (например, обычно выше для профилактики тромбоза сердечного клапана, чем после тромбоза глубоких вен). Стандартный подход — проверить МНО в течение 24 ч перед операцией у стабильных пациентов.
• Аллергия. Необходимо отличать истинную аллергию от непереносимости.
о Как правило, лекарства, включая сульфаниламиды и антибиотики, используются после операции по удалению катаракты.
о При наличии аллергии на йод следует использовать альтернативный антисептик для кожи и конъюнктивы, такой как хлоргексидин.
о Возможны аллергия на латекс (могут потребоваться перчатки без латекса), липкий пластырь, местные анестетики, укусы насекомых (перекрестная реакция с гиалуронидазой, которая часто используется с местной анестезией).
• Носительство метициллин-резистентного золотистого стафилококка (МРЗС). Следует соблюдать соответствующие национальные и местные протоколы выявления и ведения пациентов с высоким риском носительства МРЗС.
• Транспортировка (в больницу и в операционную): для пациентов с ограниченной подвижностью или исключительно высокой массой тела могут потребоваться специальные меры.
При срочном или неотложном хирургическом вмешательстве медицинские риски должны оцениваться индивидуально и в зависимости от обстоятельств.
NB! Системные альфа-адреноблокаторы (например, тамсулозин) являются основной причиной синдрома интраоперационной дряблой радужки при проведении факоэмульсификации.
в) Предоперационная подготовка. Необходимо провести соответствующее детальное офтальмологическое обследование.
• Острота зрения обычно проверяется с помощью таблицы Снеллена.
• Тест закрывания-открывания. Гетеротропия может быть свидетельством амблиопии, при которой прогноз по зрению дают осторожно, а в случае улучшения зрения возможно развитие диплопии. Косоглазие, обычно расходящееся, может обнаружиться в хуже видящем глазу из-за катаракты. Операции на хрусталике могут улучшить функцию глаза.
• Зрачковый рефлекс. Поскольку катаракта никогда не приводит к афферентному зрачковому дефекту, его выявление свидетельствует о дополнительной патологии заднего полюса глаза.
• Придаточный аппарат глаза. Дакриоциститы, блефариты, хронические конъюнктивиты, лагофтальмы, эктропионы, энтропионы и нарушения слезной пленки могут предрасполагать к эндофтальмитам и требуют эффективного предоперационного лечения.
• Роговица. Глаза со сниженным количеством эндотелиальных клеток (например, каплевидная роговица) имеют повышенную склонность к вторичной послеоперационной декомпенсации. Зеркальная микроскопия и пахиметрия могут быть полезны при оценке риска. Следует принять меры предосторожности для защиты эндотелия (см. ниже). Широкая arcus senilis часто снижает качество обзора хирургу, как и помутнения стромы.
• Передняя камера. Мелкая передняя камера представляет сложность при выполнении экстракции катаракты. Плохо расширяющийся зрачок также затрудняет операцию и является основанием для интенсивного предоперационного использования мидриатиков или планового механического расширения зрачка перед капсулорексисом или интракамерного введения мидриатиков. При слабом рефлексе глазного дна выполнение капсулорексиса опасно, в связи с чем рекомендовано окрашивание капсулы типановым синим.
• Хрусталик. Ядерные катаракты, в отличие от кортикальных и субкапсулярных, отличаются плотностью и требуют большей мощности при факоэмульсификации. Черные ядерные катаракты чрезвычайно плотны, и экстракапсулярная экстракция катаракты может быть предпочтительней, чем ФЭК. Псевдоэксфолиация указывает на наличие слабых цинновых связок (может присутствовать факодонез), неустойчивость капсулы и слабый мидриаз.
• Глазное дно. Патология глазного дна, такая как возрастная макулярная дегенерация, может повлиять на конечную остроту зрения. Ультразвуковое исследование может потребоваться главным образом для исключения отслойки сетчатки и стафиломы в глазах с очень плотным помутнением, которое не позволяет исследовать глазное дно.
• Склера. Если во время предыдущей операции по отслоению сетчатки была установлена пломба или циркулярная пломба (радиальная, циркулярная) при большом глазе или тонкой склере (например, при миопии высокой степени), следует избегать пери- и ретробульбарной местной анестезии.
• Рефракция. Для выбора интраокулярной линзы (ИОЛ) очень важно получить подробную информацию о предоперационной аномалии рефракции у пациента. Следует учитывать показания кератометрии (полученные во время биометрии) относительно рефракции, особенно если планируется устранить астигматизм с помощью целенаправленного размещения разреза, торической ИОЛ или специальной дополнительной процедуры.
Особенно важно обратить внимание на конечный результат рефракции на ранее прооперированном глазу, чтобы можно было учесть любой рефракционный сюрприз, даже незначительный.
NB! Необходимо тщательное предоперационное обследование глазного дна, чтобы исключить другую патологию, которая может повлиять на конечную остроту зрения.
г) Информированное согласие. Прежде чем приступить к операции по удалению катаракты, важно убедиться, что пациент принял полностью информированное решение. Помимо обсуждения преимуществ, следует сообщать о рисках на уровне, соответствующем уровню понимания каждого пациента, с объяснением наиболее распространенных и серьезных потенциальных проблем. Темы для обсуждения с пациентом:
• Большинство операций по удалению катаракты просты и имеют хорошие результаты.
• Большинство осложнений поддаются эффективному лечению и не вызывают длительных трудностей, но некоторые проблемы могут быть очень серьезными. В результате приблизительно 1 из 1000 операций по удалению катаракты глаз оказывается практически не видящим; примерно в одном случае из 10 000 пациент теряет глаз.
• Некоторые осложнения приводят к необходимости повторной операции.
• Относительно легкие и обычно легко поддающиеся лечению осложнения — периокулярный экхимоз, аллергия на глазные капли, скачки внутриглазного давления (ВГД), иридоциклит, помутнение задней капсулы.
Умеренно тяжелые, но менее распространенные осложнения: разрыв задней капсулы/потеря стекловидного тела (в зависимости от опыта: менее 1% для опытных хирургов, выше — для начинающих), отрыв связочного аппарата, утопление ядра (около 0,2%), несостоятельность краев разреза, кистозный макулярный отек (КМО), декомпенсация роговицы, требующая пересадки роговицы, неожиданный рефракционный результат (может потребоваться ношение контактных линз, замена ИОЛ или операция на роговице), отслоение сетчатки (<1%), дислокация ИОЛ, стойкий птоз и диплопия.
• Редкие, но очень серьезные осложнения — эндофтальмит (0,1%) и супрахориоидальное кровотечение (0,04%).
• О рисках анестезии должен сообщать осуществляющий ее специалист. Местная анестезия сопряжена с низким риском осложнений. Некоторые редкие осложнения могут иметь очень серьезные последствия, включая потерю глаза и даже летальный исход: аллергия на анестетик, ретробульбарное кровотечение, перфорация глазного яблока и непреднамеренное введение анестетика в спинномозговую жидкость через оболочку зрительного нерва, вызывающее анестезию ствола мозга.
• Практически отсутствует риск для другого глаза. Симпатическая офтальмия после современной операции по удалению катаракты возникает крайне редко.
д) Биометрия. Биометрия позволяет рассчитать силу линзы для получения желаемой послеоперационной рефракции.
В основном имеют значение два параметра — кератометрия и аксиальная (переднезадняя) длина.
• Кератометрия позволяет определить кривизну передней поверхности роговицы (самой крутой и самой плоской меридианы), выраженную в диоптриях или миллиметрах радиуса кривизны. Обычно выполняется с помощью устройства интерферометрии, используемого для определения осевой длины (см. ниже). При необходимости выполняется ручная кератометрия (например, с помощью кератометра Жаваля-Шетца) или топография роговицы.
• Оптическая когерентная биометрия — бесконтактный метод измерения осевой длины, в котором используются два коаксиальных частично когерентных низкоэнергетических лазерных луча для создания интерференционной картины (частичная когерентная интерферометрия) (рис. А).
Современные биометрические устройства также выполняют кератометрию, измерение глубины передней камеры и роговицы от белого до белого (WTW), а также могут рассчитывать силу ИОЛ с использованием ряда формул. Измерения имеют высокую воспроизводимость и обычно требуют меньших навыков, чем ультразвуковая биометрия.
• Ультразвуковое А-сканирование — менее точный метод определения осевого размера, может быть произведено путем прямого контакта либо более точно (но с большими трудностями) с использованием водяной бани над глазом (иммерсионная ультрасонография) (рис. B). Звуковой луч должен быть совмещен с визуальной осью для максимальной точности. Каждая отражающая поверхность представлена зубцом на мониторе осциллографа (рис. C).
• Формулы расчета силы ИОЛ. Были разработаны многочисленные формулы, которые используют кератометрию и осевую длину для расчета силы ИОЛ, необходимой для достижения заданного рефракционного результата. Некоторые формулы включают дополнительные параметры, такие как глубина передней камеры и толщина линзы, чтобы оптимизировать точность. Обычно используются SRK-T, Haigis, Hoffer Q и Holladay 1 и 2.
Конкретные формулы могут быть лучше для очень коротких (например, Hoffer Q) или длинных глаз, необходимо принимать решение индивидуально для каждого глаза, обращаясь к последним исследованиям и рекомендациям. В частности, короткие глаза склонны к неожиданной средней сферической ошибке после операции.
• Предыдущая рефракционная операция. Любая форма рефракционной хирургии роговицы может существенно повлиять на требуемую силу ИОЛ, стандартные расчеты ИОЛ здесь не подходят. Было описано несколько различных подходов. Большинство из них включают расчет истинной силы роговицы после рефракционной процедуры с использованием специального процесса (метод истории рефракции, метод контактных линз) и вставку этого результата в стандартную (например, Hoffer Q) или конкретную (например, Masket) формулу.
Формула регрессии Haigis-L использует статистические данные для облегчения расчетов после рефракционной хирургии с использованием только стандартных входных данных. Вероятно, целесообразно использование более одного метода расчета ИОЛ. Пациента необходимо предупредить о том, что после операции может быть недостаточная или чрезмерная коррекция.
• Контактные линзы. Если пациент использует мягкие контактные линзы, их не следует носить в течение недели до проведения биометрии, чтобы обеспечить стабилизацию роговицы. Жесткие/ газопроницаемые линзы, возможно, придется оставить на 2 нед.
• Персонализированная А-константа. Если у отдельного хирурга обнаруживается стойкое послеоперационное отклонение рефракции в большинстве случаев, предполагается, что на результат влияют некоторые аспекты личной хирургической (или, возможно, биометрической) техники последовательно и одинаково. Для того чтобы это учесть, персонализированная А-константа может быть запрограммирована в биометрическое устройство.
NB! Чтобы добиться точных результатов предоперационной биометрии, не следует носить контактные линзы в течение 1-2 нед. до проведения измерений.
е) Послеоперационная рефракция:
• Эмметропия обычно является желательной послеоперационной рефракцией, но для зрения вблизи необходимы очки, поскольку стандартная ИОЛ не способна к аккомодации. Многие хирурги стремятся к небольшой степени миопии (около -0,25 D), чтобы компенсировать возможные ошибки в биометрии. Послеоперационная гиперметропия, которая требует коррекции четкости зрения на всех расстояниях, переносится хуже, чем миопия.
• Парный глаз. При расчете послеоперационной рефракции необходимо учитывать особенности парного глаза. Если для него требуется коррекция с высокой рефракцией и операция катаракты на нем не показана в течение нескольких лет, то послеоперационная рефракция первого глаза должна быть в пределах менее 2,0 D, чтобы избежать бинокулярного дисбаланса.
В некоторых случаях, например, когда наблюдается раннее помутнение хрусталика парного глаза или если аметропия чрезвычайно высока, пациенту может быть предложена операция на хрусталике другого глаза для достижения эмметропии в обоих глазах.
• Моновидение — это метод, при котором (обычно) в недоминантном глазу остается миопия от 1 до 2 D, чтобы обеспечить зрение для чтения, в то время как эмметропия нацелена на доминирующий глаз. Это подходит для некоторых пациентов, в основном тех, кто ранее использовал контактные линзы или очки для достижения монозрения.
• В вариантах мультифокальных линз используются различные оптические средства для достижения хорошего ближнего, дальнего и промежуточного зрения. Большинство пациентов удовлетворены результатами, но некоторые жалуются на такие явления, как блики и потеря контрастной чувствительности. Высокоточные результаты рефракции, включая ограниченный астигматизм, необходимы для оптимальной функции.
• Более молодые пациенты. При использовании обычных монофокальных ИОЛ у пациентов моложе 55 лет необходимо их проинформировать, что они испытают внезапную потерю активной фокусировки и потребуется некоторое время, чтобы приспособиться к потере зрения вблизи.
NB! Пациентов младше 55 лет необходимо предупредить, что активная фокусировка будет потеряна после имплантации обычной монофокальной ИОЛ.
