а) Патогенез. Острый послеоперационный эндофтальмит относится к крайне тяжелым осложнениям. Современные данные о частоте острого эндофтальмита после хирургии катаракты существенно различаются, но, вероятно, это не менее 0,1%.
Токсины инфекционных агентов и воспалительный ответ ведут к быстрому необратимому повреждению фоторецепторов, которое еще долго может продолжаться после того, как содержимое глаза будет считаться стерильным.
• Факторы риска трудно установить, но они могут включать операционные осложнения, такие как разрыв задней капсулы, длительное время процедуры, комбинированная процедура (например, витрэктомия), разрезы роговицы без швов, темпоральный разрез, разгерметизация разреза в первый день, отсрочка послеоперационных местных антибиотиков до следующего дня после операции, местная анестезия, заболевания придатков глаза и диабет.
NB! У пациентов с единственным видящим глазом перед хирургией катаракты убедитесь, что в соседней глазнице нет инфекции.
• Возбудители в 90% случаев — грамположительные, а в 10% — грамотрицательные. Staphylococcus epidermidis является наиболее распространенным возбудителем, при своевременном лечении имеется благоприятный прогноз.
Источник инфекции выявляется с трудом. Наиболее частой причиной принято считать собственную бактериальную флору век, конъюнктивы и слезных канальцев.
К другим потенциальным источникам инфекции относят инфицированные растворы, инструменты, окружающую среду и персонал, в том числе хирургический.
б) Профилактика. Из-за низкой частоты эндофтальмита очень трудно установить эффективность какой-либо профилактической меры.
• Инсталляция 5% повидон-йода в конъюнктивальный мешок перед операцией.
• Тщательная подготовка места операции, аккуратное изолирование век и ресниц от операционного поля.
• Дооперационное лечение уже существующих инфекций, таких как блефарит, конъюнктивит, хронический дакриоцистит и инфекций в контралатеральном глазу или глазнице.
• Антибиотикопрофилактика:
о Интракамерный цефуроксим (1 мг на 0,1 мл) вводят в переднюю камеру в конце операции.
о В качестве альтернативы цефуроксиму можно использовать моксифлоксацин (0,5 мг на 0,1 мл), в ПК.
о Сообщалось, что внутрикамерный ванкомицин вызывает геморрагический окклюзионный васкулит сетчатки у некоторых пациентов, и его следует избегать в качестве обычной профилактики.
о Практикуется послеоперационное субконъюнктивальное введение антибиотиков для достижения бактерицидного действия в передней камере от 1 до 2 ч.
о Предоперационные местные фторхинолоновые антибиотики часто назначаются в режиме от 1 ч до 3 дней до операции, но доказательства их эффективности отсутствуют.
• Раннее ушивание протекающих ран, вероятно, целесообразней, чем наблюдение.
• Пересмотр личной хирургической практики для устранения потенциально рискованных элементов, особенно если имеются частые эндофтальмиты.
NB! Предоперационное закапывание 5% повидон-йода на поверхность глаза снижает риск развития эндофтальмита.
в) Клинические проявления:
• Симптомы: боль, покраснение и потеря зрения.
• Признаки зависят от степени тяжести:
о Отек век, хемоз, конъюнктивальные инъекции и отделяемое.
о Относительный афферентный зрачковый дефект.
о Помутнение роговицы.
о Фибринозный экссудат и гипопион (рис. 1).
о Витреит с невозможностью офтальмоскопии.
о Тяжелое витреальное воспаление и плавающие помутнения с исчезновением рефлекса с глазного дна
Рисунок 1. Острый послеоперационный бактериальный эндофтальмит: (А) цилиарная инъекция, фибринозный экссудат и гипопион; (B) тяжелое поражение стекловидного тела
г) Дифференциальная диагностика. При любом подозрении необходимо проводить терапию как при эндофтальмите, так как раннее распознавание приводит к лучшему результату.
• Остатки хрусталиковых масс в передней камере (рис. 2) или стекловидном теле могут спровоцировать острый передний увеит, отек роговицы и повышение ВГД.
Рисунок 2. Сохраненный фрагмент хрусталика в передней камере после хирургии катаракты
• Витреальное кровотечение, особенно при депигментации крови в стекловидном теле.
• Послеоперационный увеит. У пациентов с увеитом в анамнезе постановка точного диагноза затруднена. При незначительных признаках воспаления применяют пробу стероидной терапии и осуществляют контроль (6-24 ч). Если существенного улучшения не наблюдается, тогда лечение проводят, как при эндофтальмите.
• Токсическая реакция возможна на ирригационную жидкость или вискоэластик, использованные во время операции. Может развиться выраженная фибринозная реакция с отеком роговицы при отсутствии других признаков инфекционного эндофтальмита. Лечение проводится интенсивными местными стероидами и циклоплегией.
• Сложная или продолжительная операция приводит к отеку роговицы и увеиту.
д) Выявление возбудителя. Для подтверждения диагноза следует провести забор материала (водянистую влагу или стекловидное тело) для выявления возбудителя. Негативная культура не обязательно исключает инфекцию, и лечение должно быть продолжено. Забор материала осуществляют в операционной или небольшой процедурной.
• В-сканирование следует проводить до взятия проб, если нет клинического представления, чтобы исключить отслойку сетчатки.
• Подготовка:
о В глаз инстиллируют повидон-йод 5% и изолируют веки.
о Проводят местную и субконъюнктивальную или перибульбарную анестезию. Воспаленный глаз часто устойчив к местной анестезии, может потребоваться седация или общая анестезия.
о Веки и ресницы изолируют как при операции катаракты, накладывают векорасширитель.
• Образец водянистой влаги объемом 0,1-0,2 мл берут путем аспирации иглой 25G на туберкулиновом шприце из лимбального парацентеза. Шприц закрывают и маркируют.
• Образцы стекловидного тела будут содержать микроорганизмы с большей вероятностью, чем образцы водянистой влаги. Используют специальный витректор или шприц объемом 2 мл с иглой 23G.
С помощью циркуля отмеряют и отмечают расстояние от лимба 3,5 мм для проведения склерального разреза (для афакичного глаза). Аспирируют 0,2-0,4 мл из средней части стекловидного тела. При использовании одноразового витректора трубка закрывается колпачком, и оба витректора и трубка отправляются на анализ.
• Дополнительно могут быть взяты конъюнктивальные мазки, так как значительная культура может быть полезна при отсутствии положительного результата от внутриглазных образцов.
• Микробиология. Образцы должны быть отправлены в микробиологическую лабораторию. Большинство лабораторий разделяют образец для микроскопии и культивирования. ПЦР может быть целесообразна при выявлении атипичных микроорганизмов. Данный метод высокочувствительный, поэтому контаминация может привести к ложноположительным результатам.
е) Лечение:
• Интравитреальное введение антибиотиков является основным методом лечения. Его начинают сразу после определения типа возбудителя. Антибиотиками выбора являются цефтазидим, чувствительный к большинству грамотрицательных бактерий (включая Р. aeruginosa), ванкомицин, чувствительный к коагулазоотрицательным и коагулазоположительным коккам (включая метициллинрезистентный штамм S. aureus).
о Концентрация: цефтазидим (2 мг в 0,1 мл), ванкомицин (2 мг в 0,1 мл). Амикацин (0,5 мг в 0,1 мл) используют как альтернативу цефтазидиму у пациентов с аллергией на пенициллин, но он более ретинотоксичный. В табл. 2 представлены подробные сведения о подготовке.
о Антибиотики вводят медленно в среднюю область витреальной полости с помощью иглы 25G.
о После первой инъекции следует отсоединить шприц, а иглу оставить в полости, чтобы через нее выполнить вторую инъекцию. Так же можно сделать второй прокол.
• Инъекции антибиотиков парабульбарно выполняют часто, но необходимость в них сомнительна. Предлагают использовать ванкомицин 50 мг и цефтазидим 125 мг (или 50 мг амикацина при аллергии на пенициллин).
• Местные антибиотики имеют ограниченную пользу и часто используются только 4-6 раз в день, чтобы защитить свежие раны от загрязнения. Ванкомицин 5% (50 мг/мл) или цефтазидим 5% (50 мг/мл) в случаях интенсивного использования могут проникать через роговицу. Фторхинолоны третьего или четвертого поколения достигают эффективных уровней в водной среде и стекловидном теле, даже в невоспаленных глазах и могут быть также использованы.
• Антибиотики внутрь. Фторхинолоны хорошо проникают в глаза и моксифлоксацин 400 мг/сут в течение 10 дней является рекомендованным вариантом. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день может быть эффективен при грамотрицательных микроорганизмах. Есть свидетельства, что они могут атаковать бактериальную биопленку.
• Стероиды внутрь. Основная цель использования стероидов — ограничение разрушительных последствий воспалительного процесса. В тяжелых случаях через 12-24 ч после исключения грибковой этиологии следует начать курс преднизолона в дозировке 1 мг/кг.
Необходимо исключить противопоказания и назначить гастропротекторы (например, лансопразол 30 мг один раз в сутки) с соответствующим контролем, включая базовые анализы крови. При необходимости перед началом лечения следует провести общую консультацию.
• Парабульбарные инъекции стероидов. В случае, когда системная терапия противопоказана, применяют дексаметазон или триамцинолон.
• Дексаметазон 0,1% для местного применения при переднем увеите — каждые 2 ч.
• Мидриатики для местного применения — дважды в день.
• Эффективность интравитреального введения стероидов обсуждается. За короткое время воспаление уменьшается, но это не влияет на конечную остроту зрения. По некоторым данным, подобная терапия обладает даже нежелательным эффектом. Иногда отмечается рост некоторых бактериальных колоний.
• Витрэктомия pars plana. Исследования витрэктомии при эндофтальмите (ИВЭ) показали, что немедленная витрэктомия pars plana при снижении зрения до светоощущения (не при остроте зрения от «движений руки» и выше) на 50% уменьшает объем потери зрения.
Если витрэктомия не доступна сразу, разумно взять образцы, как указано выше, и ввести интравитреальные антибиотики в качестве временной меры. Заключения по ИВЭ не распространяются на эндофтальмиты другой микробиологической этиологии.
ж) Дальнейшая терапия. Дальнейшую терапию проводят в зависимости от выделенной культуры бактерий и клинической картины.
• Признаками улучшения являются ослабление клеточной реакции, уменьшение гипопиона и фибринозного экссудата в передней камере. В такой ситуации лечение не меняют независимо от результатов анализа. Ультразвуковое исследование может быть полезным при оценке состояния стекловидного тела.
• Если клиническая картина ухудшается в течение 48 ч, следует проверить чувствительность к антибиотикам и в зависимости от результата изменить терапию. Возможно проведение витрэктомии, если она не была выполнена ранее. Антибиотики интра-витреально следует ввести повторно через 2 дня. Если ранее использовался амикацин, вероятно, следует избегать его повторного введения, чтобы снизить риск токсичности для сетчатки.
• Результат зависит от длительности течения заболевания до начала терапии и вирулентности микроорганизмов.
о При снижении остроты зрения до светоощущения только в 30% случаев конечная острота зрения после проведенного лечения будет 6/12. Если острота зрения выше, чем светоощущение, тогда положительный исход увеличивается до 60%.
о Несмотря на интенсивную и адекватную терапию, острота зрения останется низкой в случаях поражения Bacillus cereus и Streptococci из-за раннего развития ретинопатии в ответ на вырабатываемые бактериями экзотоксины.
• Осложнения:
о Стойкое помутнение стекловидного тела. Агрессивное и продолжительное местное, парабульбарное и при необходимости пероральное стероидное лечение часто приводит к разрешению проблемы. Если помутнение не проходит, можно рассмотреть вопрос о витрэктомии.
о Макулопатия в виде эпиретинальной мембраны, КМО и ишемия.
о Гипотония. Следует исключить протекание раны и устранить стойкое воспаление. Необходимо выявить хориоидальный выпот и при необходимости дренировать его. При отслойке сетчатки и передней части стекловидного тела может потребоваться витрэктомия.
о Другие проблемы включают хронический увеит, вторичную глаукому, отслоение сетчатки и туберкулез.
