а) Патогенез. Поздний послеоперационный эндофтальмит развивается после экстракции катаракты в случае наличия маловирулентного возбудителя в капсульном мешке (мешочный эндофтальмит), такого как Р. acnes.
Организмы могут изолироваться внутри макрофагов, защищенных от уничтожения, но с продолжающейся экспрессией бактериального антигена. Начало эндофтальмита колеблется от 4 нед. до нескольких лет (в среднем 9 мес.) после хирургии катаракты, прошедшей без осложнений. В редких случаях возможен выход возбудителя из задней камеры в стекловидное тело после YAG-лазерной капсулотомии.
б) Диагностика:
• Симптомы. Проявляется медленно прогрессирующим снижением остроты зрения, которое может сопровождаться плавающими помутнениями.
• Признаки:
о Слабовыраженный передний увеит, иногда с гранулематозом в виде жирных преципитатов на роговице (рис. А). Часто встречается витреит.
о Воспаление сначала хорошо поддается местной кортикостероидной терапии, но рецидивирует после прекращения лечения и становится к ней резистентным
о Характерно увеличивающееся белесоватое помутнение капсулы, состоящее из изолированного скопления возбудителя в остатках коркового вещества внутри периферической части капсульного мешка (рис. B).
Поздний послеоперационный эндофтальмит: (А) передний увеит с преципитатами на роговице; (B) белая капсулярная бляшка при хроническом послеоперационном эндофтальмите (стрелка)
• Дифференциальная диагностика проводится главным образом с другими видами переднего увеита, особенно идиопатическими, стерильными послеоперационными и хроническими/рецидивирующими вирусными инфекциями.
• Лечение. Фторхинолоны более позднего поколения, такие как моксифлоксацин, хорошо проникают в глаза и концентрируются в макрофагах. Эмпирический 10-14-дневный курс моксифлоксацина (или, например, кларитромицина) может оказаться целесообразней других вариантов.
• Исследования. Диагноз подтверждается выявлением культуры в водянистой влаге и стекловидном теле с последующим ростом микроорганизмов. В случае подозрения на Р. acnes необходимо иметь в наличии анаэробную культуру, так как отдельные колонии могут расти в течение 10-14 дней.
Выявление патогенных микроорганизмов значительно упрощается при использовании ПЦР, которая также должна выявить частую причину вирусного переднего увеита.
• Лечение не поддающегося купированию заболевания:
о Использование только интравитреальных антибиотиков обычно неэффективно при устранении инфекции.
о Удаление капсульного мешка, остаточных кортикальных масс и ИОЛ требует выполнения витрэктомии pars plana. Вторичная имплантация ИОЛ возможна в более поздние сроки. Интравитреальное введение ванкомицина (1-2 мг в 0,1 мл) является методом выбора, хотя Р. acnes также чувствителен к метицилину, цефазолину и клиндамицину.
