а) Позиционирование. Интраокулярная линза (ИОЛ) состоит из оптической (центральный элемент преломления) и гаптической частей. Гаптическая часть соприкасается с периферическими структурами глаза, чем обеспечивает оптимальное и стабильное положение (центрирование) оптической (рис. А). Современная хирургия катаракты с сохранением капсулы хрусталика позволяет разместить ИОЛ в идеальном месте — в «сумке» (рис. B).
Интраокулярная линза (ИОЛ): (А) акриловая складная ИОЛ, состоящая из двух частей (оптика с квадратными краями); (B) ИОЛ на месте в капсульном мешке; (C) имплантированная торическая ИОЛ, показывающая диаметрально противоположные наборы из трех точек (стрелка показывает ось линзы); (D) цельная, гибкая, мультифокальная ИОЛ (оптика включает фильтр синего света)
Сложная операция с разрывом задней капсулы может потребовать альтернативного позиционирования в задней камере с гаптикой в цилиарной борозде (только трехкомпонентная ИОЛ, а не монолитная, в том числе с пластинчатой гаптикой, так как она может быть нестабильной) или в передней камере (ПК), поддерживаемой под углом — для позиционирования в переднюю камеру требуется определенный тип линзы.
В некоторых случаях в борозду может быть помещена ИОЛ в дополнение к ИОЛ в капсульном мешке, например, для устранения остаточной аномалии рефракции после первичной операции (вторичная псевдополифакия).
Для этой цели доступны ИОЛ с тонким профилем. Желательно избегать имплантации дополнительной ИОЛ в борозду (первичной псевдополифакии) на очень коротких (например, нанофтальмологических) глазах из-за риска закрытия угла. Доступны стандартные ИОЛ с мощностью до 40 D, а индивидуальные ИОЛ могут быть изготовлены с еще большей силой.
б) Дизайн:
• В настоящее время широко используются гибкие ИОЛ, вводимые в глаз с помощью инжектора и затем развертываемые внутри глаза. При имплантации с помощью инжектора используется очень маленький разрез, что также позволяет избежать контакта имплантата с поверхностью глаза, снижая риск бактериального заражения. Альтернативой является простое складывание ИОЛ, но для этого требуется разрез немного большего размера. Гибкие материалы обсуждаются ниже. Кажется, нет явного превосходства одного материала над другим.
о Акриловые ИОЛ. Гидрофобные (содержание воды <1%) акриловые материалы имеют больший показатель преломления, чем гидрофильные линзы, и, следовательно, они тоньше, это может привести к дисфотопсии (неприятным бликам и отражениям). Сообщалось, что они вызывают более сильную реакцию в глазах с увеитом, но на исходы, по-видимому, это не оказывает существенного влияния.
Гидрофильный акрил (гидрогель) теоретически обеспечивает превосходную биосовместимость, но возможно возникновение кальцификации в гидрогелевых ИОЛ, требующей удаления, или возникновение хронического воспаления (эти проблемы были решены производителями линз). Частота помутнения задней капсулы (РСО) может быть выше при использовании гидрогелевых ИОЛ, чем при использовании других материалов.
о Силиконовые ИОЛ доступны как в петлевой (одно- или трехкомпонентной), так и в пластинчатой (монолитной) формах, причем последняя состоит из прямоугольного листа с оптикой, расположенной по центру. Силиконовые ИОЛ демонстрируют большую биосовместимость, чем гидрофобные акриловые ИОЛ, но могут быть склонны к значительному отложению силикона в глазах, заполненных силиконовым маслом.
о Колламер состоит из коллагена, сополимера на основе поли-НЕМА и хромофора, поглощающего ультрафиолет. Он востребован в основном благодаря высокой биосовместимости и хорошей репутации.
• Жесткие ИОЛ полностью изготовлены из полиметилметакрилата (ПММА). Их нельзя складывать, для введения требуется разрез больше диаметра оптики, обычно 5 или 6 мм. По экономическим причинам они продолжают широко использоваться в развивающихся странах. Показатели РСО выше для линз из ПММА, чем из силикона и акрила. Некоторые хирурги предпочитают ИОЛ с гепариновым покрытием (см. ниже) в глазах с перенесенным увеитом, особенно у детей.
• Оптика с острыми или прямоугольными краями имеет значительно более низкий уровень РСО, чем оптика с закругленными краями, и в настоящее время является преобладающей конструкцией (см. рис. A). Однако квадратные края могут быть связаны с более высокой частотой дисфотопсии.
• Фильтры синего света. Хотя все ИОЛ содержат фильтры ультрафиолетового света, некоторые из них также имеют фильтры для длин волн синего света, чтобы уменьшить возможность повреждения сетчатки видимым светом с более высокой энергией (рис. D). Фильтры синего света придают ИОЛ легкий желтый оттенок. Имеются данные о несколько худшей зрительной функции в скотопических условиях у таких линз.
• Асферическая оптика для предотвращения сферической аберрации роговицы широкодоступна и улучшает контраст, особенно в мезопических условиях. Потенциальный недостаток состоит в том, что асферический элемент изготовленных ИОЛ установлен на едином стандартизированном уровне (у разных производителей он различается), но степень сферической аберрации варьируется у разных людей; некоторые будут чрезмерно компенсироваться, а другие — недостаточно.
• Гепариновое покрытие снижает притяжение и адгезию воспалительных клеток, и это может иметь особое значение для глаз с увеитом. Однако нет четких доказательств клинической пользы модификации поверхности гепарином в этих глазах.
• Торические ИОЛ имеют встроенный цилиндрический рефракционный компонент для компенсации ранее существовавшего астигматизма роговицы (рис. C). Основная потенциальная проблема — вращение внутри капсульного мешка, которое возникает у небольшого процента пациентов и может быть исправлено хирургическим вмешательством.
• Бифокальные ИОЛ, использующие рефракционные или дифракционные механизмы, стремятся обеспечить четкое зрение в диапазоне фокусных расстояний (см. рис. D). Так называемые аккомодационные ИОЛ сгибаются и тем самым изменяют фокусное расстояние, но на практике амплитуда аккомодации невелика.
• Регулируемые ИОЛ позволяют изменять преломляющую силу после имплантации. В одной из версий используется низкоуровневое ультрафиолетовое облучение щелевой лампой примерно через неделю после операции, чтобы вызвать полимеризацию составляющих молекул по определенным схемам с точной сферической и цилиндрической (при астигматизме) коррекцией.
