а) Разрыв задней капсулы. Достаточно серьезное осложнение, так как может сопровождаться потерей стекловидного тела, миграцией хрусталиковых масс кзади и реже — экспульсивным кровотечением.
При несоответствующем лечении к отдаленным последствиям потери стекловидного тела относят подтянутый кверху зрачок, увеит, помутнения стекловидного тела, синдром фитиля, эндофтальмит, вторичную глаукому, дислокацию ИОЛ кзади, отслойку сетчатки и хронический кистозный макулярный отек (КМО).
• Признаки:
о Внезапное углубление передней камеры и мгновенное расширение зрачка.
о Провал ядра, невозможность подтягивания его к кончику зонда.
о Вероятность аспирации стекловидного тела.
о Хорошо видна разорванная капсула или стекловидное тело.
NB! Разрыв задней капсулы проявляется резким изменением глубины передней камеры и моментальным расширением зрачка.
• Тактика ведения зависит от величины разрыва, размера и типа сохранившихся частей хрусталика, а также наличия или отсутствия выпадения стекловидного тела.
о Введение дисперсного вискоэластика Вискот под ядерные массы с целью выведения их в переднюю камеру и предотвращения грыжи стекловидного тела. Если остается полное или почти полное ядро, можно рассмотреть вопрос о переходе на экстракапсулярную экстракцию. На этом этапе можно использовать витректор (см. ниже) для удаления нитей стекловидного тела, связанных с фрагментами ядра.
о При необходимости можно расширить разрез. Специальный скользящий материал (глайд) вводят за хрусталиковые массы, чтобы закрыть дефект капсулы, при этом надо убедиться, что стекловидное тело было сначала смещено или удалено и не будет подвергаться тракции.
о Остаточные фрагменты хрусталика осторожно удаляют с помощью фако с использованием минимальных значений или введением вискоэластика после расширения основного разреза.
о После удаления ядерных остатков необходимо повторно закрыть разрыв с помощью дисперсионного вискоэластика, осторожно заполнив переднюю камеру когезивным вискоэластиком и используя ручную аспирационную канюлю с отключенной ирригацией для аспирации остаточных кортикальных масс, пополняя переднюю камеру с когезивным вискоэластиком.
о Затем все стекловидное тело удаляется из передней камеры и области разреза с помощью витректора, глубоко до разрыва капсулы. Многие хирурги предпочитают бимануальную технику с отдельными режущими и инфузионными инструментами. На практике визуализация стекловидного тела имеет свои трудности.
Визуализация достигается закапыванием трипанового синего или 0,1 мл 40 мг/мл триамцинолона (перед применением хорошо взбалтывается). Высота инфузионной бутылки должна быть достаточной для поддержания стабильной глубины передней камеры.
NB! В случае потери стекловидного тела визуализацию остаточных тяжей можно улучшить, введя триамцинолон в переднюю камеру.
о При небольшом разрыве задней капсулы возможна имплантация ЗК-ИОЛ в капсульный мешок.
о Даже большой разрыв обычно позволяет имплантировать в ресничной борозде трехкомпонентную (но не монолитную) ИОЛ. Центр гаптической петли должен располагаться под углом 90° к периферическому разрыву. После имплантации ИОЛ в борозде оптика должна быть зафиксирована в пределах неповрежденного капсулорексиса немного меньшего диаметра, поочередно вдавливая каждую сторону оптики под капсулорексисом.
При захвате капсулорексиса можно использовать первоначально запланированную силу ИОЛ или на 0,5 D меньше. Без захвата мощность снижается на 0,5-1,0 Д.
о Раствор ацетилхолина используется для сужения зрачка после имплантации ЗК-ИОЛ или перед установкой ПК-ИОЛ
о Недостаточная поддержка капсулы может создать необходимость имплантации ПК-ИОЛ (рис. 1). Важно отметить, что для предотвращения зрачкового блока необходима иридэктомия. Однако ПК-ИОЛ приводят к большему количеству осложнений, в том числе к буллезной кератопатии, гифему, складкам радужки и неровностям зрачка. Альтернативой являются зрачковые ИОЛ, ЗК-ИОЛ и склеральные ИОЛ задней камеры.
о После разрыва капсулы следует наложить шов, даже если разрыв кажется самозатягивающимся.
б) Заднее выпадение хрусталиковых масс. Дислокация фрагментов хрусталика в стекловидное тело после разрыва зонулярных волокон или задней капсулы — редкое, но потенциально опасное явление, так как оно может приводить к глаукоме, хроническому увеиту, отслойке сетчатки и хроническому кистозному макулярному отеку (КМО). Сначала необходимо провести лечение увеита и повышенного ВГД.
Консервативный подход для небольших фрагментов может быть предпочтительней, но для более крупных фрагментов требуется витрэктомия pars plana.
в) Задняя дислокация ИОЛ. Дислокация ЗК-ИОЛ в полость стекловидного тела — редкое явление (рис. 2). Но в связи с исходной слабостью поддерживающего аппарата капсульного мешка у части пациентов внутрикапсульная имплантация в послеоперационном периоде может осложняться отрывом волокон цинновой связки (например, при ПЭС) с дислокацией не только ИОЛ, но и всего комплекса «ИОЛ-капсульный мешок».
Рисунок 2. (А) Крупный фрагмент ядра в нижней полости стекловидного тела (видна дислоцированная ИОЛ); (B) дислоцированная ИОЛ
Осложнения включают кровоизлияние в стекловидное тело, отслоение сетчатки, увеит и КМО.
Лечение состоит из витрэктомии pars plana с удалением, репозицией или заменой ИОЛ в зависимости от состояния капсулы.
г) Супрахориоидальное кровоизлияние. Кровотечение в супрахориоидальное пространство иногда может сопровождаться выпадением содержимого глазного яблока (экспульсивным кровотечением) или смещением сетчатки. Это редкое, но грозное осложнение, маловероятно при факоэмульсификации (0,04%). Источником кровоизлияния является разрыв длинных или коротких задних цилиарных артерий.
Факторы, способствующие этому, включают пожилой возраст, глаукому, увеличенную осевую длину, системные сердечно-сосудистые заболевания, потерю стекловидного тела и переход от факоэмульсификации к ЭЭК. Если в ходе операции возникнут какие-либо подозрения на супрахориоидальное кровотечение, операцию следует прекратить и немедленно зашить разрез.
• Признаки:
о Нарастающее измельчение передней камеры, повышение ВГД, пролапс радужки.
о Выпадение стекловидного тела, исчезновение рефлекса и появление темного бугорка в области зрачка.
о В острых случаях все содержимое глазного яблока может выпадать в переднюю камеру и через область разреза.
• Немедленное действие — закрытие разреза наложением швов. Скорость закрытия является ключевым моментом. Не следует проводить интраоперационную заднюю склеротомию. Диагноз следует как можно скорее подтвердить при помощи щелевой лампы. Внутрь назначается ацетазоламид для лечения часто возникающих скачков ВГД. В послеоперационном периоде следует использовать интенсивные местные и системные стероиды для уменьшения внутриглазного воспаления со стандартным послеоперационным лечением и контролем ВГД.
Следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для обезболивания. Рекомендовано кратковременное прекращение приема любых антиагрегантов или антикоагулянтов, если это безопасно.
• Последующая тактика. Для оценки степени выраженности возникших изменений используют ультразвуковое исследование. Операция показана через 7-14 дней после разжижения сгустков крови. Визуальный прогноз при большом кровотечении сильно варьируется. Длительная хориоретинальная аппозиция (>14 дней) ухудшает прогноз. Вопрос о витрэктомия pars plana решается после оценки состояния сетчатки. При необходимости можно рассмотреть возможность завершения операции по удалению катаракты через 1-2 нед.
