Факоэмульсификация (фако) — стандартный метод экстракции катаракты в развитых странах и в региональных центрах в большинстве развивающихся стран.
а) Факодинамика. Выбор подходящих настроек делает операцию более безопасной и легкой.
• Уровень в ирригационной бутылке измеряется от уровня глаза пациента. Бутылку помещают на определенную высоту с целью стабилизации внутриглазного давления. Скорость подачи раствора пропорциональна высоте бутылки и зависит от гравитации.
• Скорость аспирации (СА) (мл/мин) зависит от объема удаляемой жидкости из глаза. При высокой СА бутылку нужно поднять, чтобы компенсировать повышенную потерю жидкости. Высокая СА способствует притягиванию хрусталиковых масс к наконечнику фако, как к магниту, более быстрому созданию вакуума и более простому удалению хрусталиковых масс с меньшей мощностью.
Начинающим хирургам следует избегать высокой СА.
• Вакуум измеряют в миллиметрах ртутного столба и создают во время окклюзии, когда насос пытается аспирировать жидкость. Вакуум помогает удерживать ядро и позволяет аспирировать кусочки хрусталика. Большой вакуум также уменьшает потребность в высокой мощности, необходимой для удаления хрусталика.
• Постокклюзионная волна. Когда окклюзия преодолена, сдерживаемая энергия системы приводит к формированию колебания, которое может привести к коллапсу передней камеры или разрыву капсулы. Это явление насколько возможно подавляется на современных факомашинах.
б) Тип насоса. От типа насоса, используемого в конкретной факомашине, зависит способ создания вакуума.
• Насос перистальтического потока засасывает жидкость и хрусталиковые массы в наконечник фако, подавая жидкость из трубочек через вращающиеся цилиндры внутри кассеты, прикрепленной к факоаппарату. Скорость данного процесса зависит от скорости вращающихся цилиндров, однако для более эффективной работы необходима окклюзия наконечника, чтобы в системе возник вакуум.
Когда вакуум достигает заданных параметров, насос замедляется, а при достижении необходимого уровня вакуума останавливается полностью.
• Насос Вентури генерирует вакуум, создает отрицательное давление в трубке, пропуская через ее вход сжатый газ. Не существует разницы между вакуумом и СА. Нажатие на педаль увеличивает вакуум до заданного значения, которое не зависит от окклюзии, поэтому в аппаратах с насосом Вентури всегда присутствует вакуумный наконечник.
• Гибридные насосы предлагаются в некоторых современных машинах.
в) Наконечник. Наконечник состоит из набора пьезоэлектрических кристаллов, которые заставляют наконечник вибрировать в продольном направлении с ультразвуковой частотой (рис. 1). При работе наконечника создается эффект перфоратора и кавитации. Кончик состоит из полой титановой иглы с колпачком для защиты роговицы от термических и механических повреждений.
Рисунок 1. Факонаконечник: (А) с изогнутым наконечником и втулкой; (B) в положении во время операции
Некоторые машины предлагают торсионную факоэмульсификацию или факоэмульсификацию с помощью водной струи. Иглы фако разной формы имеют различные характеристики в отношении эмульсификации и удержании ядра хрусталика.
г) Вискоэластики. Вискоэластики представляют собой биополимеры, которые играют важную роль в современной хирургии катаракты.
• Когезивные вискоэластики используются для создания и поддержания внутриглазных пространств, например, для поддержания передней камеры во время капсулорексиса и для заполнения капсульного мешка в момент имплантации ИОЛ. Варианты с более высокой молекулярной массой более эффективно поддерживают внутриглазное пространство, но, как правило, способствуют пролапсу радужной оболочки в неглубоких ПК и вызывают более устойчивое послеоперационное повышение ВГД.
• Дисперсные вискоэластики лучше адгезируются к поверхностям, чем когезивные, и обычно используются для защиты эндотелия. Их труднее удалить из глаза, чем когезионные вискоэластики, но они с меньшей вероятностью вызывают повышения ВГД. Основным практическим недостатком дисперсионных вискоэластиков является их тенденция удерживать пузырьки воздуха и фрагменты хрусталика, что ухудшает хирургический обзор.
• Адаптивные вискоэластики имеют смешанные характеристики.
• Техника «soft-shell» включает инъекцию дисперсного и затем когезивного вискоэластиков. Дисперсный вискоэластик защищает эндотелий. Некоторые хирурги используют его только для глаз с повышенным риском декомпенсации роговицы (например, cornea guttata).
• Манипуляции со зрачком. В глазу с маленьким зрачком высокомолекулярный когезивный вискоэластик (например, Healon GV) отталкивает радужную оболочку от хрусталика и способствует развитию мидриаза. Когезивный эффект адаптивного вискоэластика можно использовать для расширения зрачка во время операции, диспергирующий — для поддержания мидриаза. Вискоэластики также можно использовать для разрыва задних синехий.
• Манипуляции на кортексе. Вискоэластики могут быть использованы для диссекции кортикальных слоев хрусталика от капсулы, чтобы минимизировать натяжение связочного аппарата.
• Спасение капсулорексиса. Если капсулорексис уходит к периферии, введение высокомолекулярного когезионного вискоэластика приведет к уплощению передней капсулы, останавливая убегание касулорексиса и помогая расширить зрачок.
• Разрыв капсулы. При небольшом разрыве задней капсулы дисперсный вискоэластик смещает стекловидное тело обратно в заднюю камеру и закрывает дефект, облегчая завершение удаления хрусталика.
д) Техника:
• Подготовка:
о За повидон-йодом 5% следует местный анестетик или закапывание хлоргексидина в конъюнктивальный мешок и очистка кожи век (рис. 2). Антисептик следует оставить действовать минимум на 3 мин.
о Веки и ресницы аккуратно изолируют от операционного поля, накладывают векорасширитель (рис. 2).
Рисунок 2. Подготовка: (А) инстилляция повидон-йода 5%; (B) дезинфекция кожи; (C) изоляция операционного поля от век
• Разрезы:
о Боковой разрез делается под углом 60°, левее (для правшей) главного разреза. Некоторые хирурги предпочитают два боковых разреза, разнесенных примерно на 180°.
о В переднюю камеру вводят вискоэластик.
о Многие хирурги выполняют главный разрез роговицы на самой крутой оси роговицы (рис. 3). Боковые разрезы обеспечивают лучший доступ и меньший индуцированный астигматизм, но могут быть связанными с высоким риском возникновения эндофтальмита.
о Непрерывный капсулорексис выполняется с помощью цистотома, изогнутой иглы для подкожных инъекций или капсульных пинцетов (рис. 3).
Рисунок 3. Техника факоэмульсификации: (А) разрез роговицы; (B) капсулорексис; (C) гидродиссекция; (D) создание борозды в ядре; (E) факоэмульсификация и аспирация ядерных квадрантов — метод «разделяй и властвуй»; (F) аспирация кортикальных масс с использованием бимануальной техники
NB! Трипановый синий эффективно окрашивает переднюю капсулу и способствует успешному капсулорексису у пациента со слабым рефлексом глазного дна.
• Гидродиссекция выполняется для отделения ядра и кортикальных слоев от капсулы, чтобы ядром можно было манипулировать. Тупая канюля вводится чуть ниже края капсулорексиса, и жидкость осторожно вводится под капсулу (рис. 3). При наличии адекватного красного рефлекса должна быть видна волна гидродиссекции.
• «Разделяй и властвуй» — широко используемый безопасный метод удаления ядра, при котором создаются два перпендикулярные бороздки (лепка), факонаконечник и чоппер входят в противоположные стенки бороздок, а ядро разбивается на квадранты приложением силы в противоположных направлениях (рис. 3). Затем каждый из квадрантов по очереди эмульгируется и аспирируется (рис. 3).
• Факочоп. Технику чоппинга делят на два основных вида: с созданием глубокой центральной борозды и без него. Данная техника, возможно, более сложна для освоения, но является несколько эффективнее.
• Горизонтальный факочоп. При использовании этой техники факонаконечник вводят в полость передней камеры срезом вниз, при этом кончик врезается в центр ядра при высоком уровне вакуума и небольшой мощности факоэмульсификатора. Чоппер-ирригатор подводят под край капсулорексиса и сверху экватора ядра, затем инструмент перемещают в направлении факоиглы и в момент сближения с ней уводят чуть в сторону.
После этого факонаконечник и чоппер-ирригатор разводят в противоположные стороны, что приводит к первому разделению ядра.
• Вертикальный факочоп. Техника заключается в том, что чоппер располагают в области капсулорексиса. Ядро приподнимают факонаконечником, внедренным в центральную часть ядра, а чоппер перемещают вертикально вниз, добиваясь разделения ядра. Получившиеся фрагменты ядра выводят с помощью аспирации в центральную зону передней камеры и затем факоэмульсифицируют.
• Техника «Stop and Chop» подразумевает комбинированный подход.
• Удаление кортикальных масс хрусталика. Кортикальные массы осторожно притягивают с помощью вакуума, отделяют от капсулы хрусталика в центр и проводят аспирацию. Доступны автоматизированные коаксиальные, бимануальные автоматизированные и ручные методы аспирации (например, канюля Симко) (рис. 3).
• Установка ИОЛ. Капсульный мешок заполняют когезивным вискоэластиком. Заправленный инжектор с ИОЛ медленно вводится через основной разрез и расправляется внутри капсульного мешка (рис. 4). Торическая ИОЛ должна быть повернута до правильного положения (см. рис. ниже). Вискоэластик можно аспирировать до или после установки торической ИОЛ.
Рисунок 4. Имплантация ИОЛ: (А) нижняя петля заходит в капсульный мешок; (B) медленное расправление оптической части; (C) верхняя петля помещается в капсульный мешок
Интраокулярная линза (ИОЛ): (А) акриловая складная ИОЛ, состоящая из двух частей (оптика с квадратными краями); (B) ИОЛ на месте в капсульном мешке; (C) имплантированная торическая ИОЛ, показывающая диаметрально противоположные наборы из трех точек (стрелка показывает ось линзы); (D) цельная, гибкая, мультифокальная ИОЛ (оптика включает фильтр синего света)
• Завершение. Разрезы адаптируют инъекцией физиологического раствора в строму роговицы (гидратация). С целью профилактики в конце операции проводят внутрикамерную инъекцию антибиотика, субконъюнктивальную инъекцию антибиотика и стероида и/или местного антибиотика.
