Лимфома — группа состояний, характеризующихся неопластической пролиферацией клеток иммунной системы, для которой типичными являются лимфаденопатия, конституциональные симптомы и иногда поражение ЦНС. Основные классификации и глазные проявления следующие.
• Болезнь Ходжкина может стать причиной переднего увеита, витриита и мультифокальных очагов на глазном дне, напоминающих хориоретинит.
• Неходжкинская лимфома может манифестировать поражениями конъюнктивы и орбиты, синдромом Микулича и инфильтрацией сосудистой оболочки.
• В-клеточная лимфома ЦНС может сопровождаться срединным увеитом и инфильтратами под РПЭ.
• Первичная витреоретинальная лимфома (PVRL) представляет собой подгруппу первичной лимфомы центральной нервной системы (PCNSL), вариант экстранодальной неходжкинской лимфомы.
Клетки PCNSL — большие плеоморфные В-лимфоциты с большими полисегментарными ядрами, выступающими ядрышками и скудной цитоплазмой. Опухоль возникает из головного и спинного мозга, лептоменингов, агрессивна и имеет плохой прогноз. Около 20% пациентов PCNSL имеют глазные проявления, которые могут возникнуть раньше или позже неврологических симптомов.
У большинства пациентов с PVRL симптомы поражения ЦНС развиваются в среднем через 29 мес. В основном страдают люди пожилого возраста.
• Первичная лимфома сосудистой оболочки является редким заболеванием, обычно В-клеточной природы, которое имеет тенденцию к длительному относительно доброкачественному течению и не будет рассматриваться далее в этой статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Глазные проявления:
• Симптомы. Односторонние плавающие помутнения, затуманивание зрения, покраснение глаза или светобоязнь. Спустя некоторое время симптомы часто становятся билатеральными.
• Признаки PVRL:
о Умеренно выраженный передний увеит с клетками, феноменом Тиндаля и роговичными преципитатами.
о Витриит, затрудняющий визуализацию глазного дна.
о Большие часто мультифокальные субретинальные инфильтраты (рис. ниже).
Первичная внутриглазная лимфома: (А) субретинальный инфильтрат без вкраплений; (B) поздняя фаза ФАГ; (C) обширная субретинальная экссудация с надлежащими вкраплениями; (D) мультифокальные субретинальные инфильтраты без вкраплений
о Иногда сливные депозиты под РПЭ могут распространяться по всему глазному дну.
о Другие проявления: ретинальный васкулит, окклюзия сосудов сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва.
о Отсутствие кистозного макулярного отека (КМО) — важный дифференциально-диагностический признак, поскольку он всегда имеет место при истинных воспалительных витриитах.
а) Неврологические проявления:
• Симптомы. Интракраниальный процесс может вызвать головные боли, тошноту, нарушения личности, очаговые дефекты или судороги. Лептоменингеальное поражение может вызывать нейропатию, а поражение спинного мозга может привести к двустороннему моторному и сенсорному дефициту.
• Общее неврологическое обследование может выявить такие изменения, как паралич, гемипарез и атаксия черепных нервов.
б) Обследования:
• ОКТ в большинстве случаев позволяет подтвердить отсутствие КМО, помогает дифференцировать от витриита, демонстрируя субретинальные инфильтративные очаги.
• ФАГ показывает зернистый характер блокирования из-за скопления лимфоматозных клеток под РПЭ (рисунок шкуры леопарда).
• Ультразвук может показать включения в стекловидном теле, возвышающиеся субретинальные очаги, отслойку сетчатки, утолщение зрительного нерва.
• Цитологическое исследование образцов стекловидного тела и субретинальных очагов.
• Иммуногистохимическое исследование маркеров клеточной поверхности позволяет идентифицировать тип пролиферации лимфоцитов, которая у большинства пациентов относится к типу В-клеток.
• МРТ головного и спинного мозга с контрастированием гадолинием может выявить одну или несколько интракранеальных опухолей, диффузные менингеальные или перивентрикулярные поражения и/или локальные интрадуральные очаги в спинном мозге.
• Люмбальная пункция может выявить злокачественные клетки в ЦСЖ у малого числа больных с аномальной MPT-картиной, но при положительном результате позволяет избежать биопсии головного мозга или глаза.
в) Лечение. Как правило, показано лечение как глаза, так и головного мозга. Основными являются лучевая и химиотерапия, однако оптимального алгоритма нет. Лечение, ограничивающееся только глазом, может не улучшить выживаемость, но при монокулярном поражении без доказанного распространения процесса местное лечение может быть предпочтительным.
• Лучевая терапия долгое время была лечением первой линии при PVRL, часто развиваются рецидивы и такие осложнения, как лучевая ретинопатия и катаракта. В настоящее время лучевую терапию применяют в некоторых случаях двустороннего заболевания. С ней может быть ассоциирована более низкая частота рецидивов, чем только с химиотерапией. Она лучше переносится молодыми пациентами.
• Интравитреальное введение метотрексата целесообразно при рецидивах заболевания, однако требуется тщательный мониторинг с целью выявления глазных осложнений и любых других рецидивов.
• Системная химиотерапия с различными агентами, такими как метотрексат, может продлить выживаемость пациентов с поражением ЦНС. Ее можно проводить в сочетании с облучением всего головного мозга, однако проблемой является нейротоксичность. Были разработаны различные методы преодоления гематоэнцефалического барьера. Системное лечение обычно эффективно при поражении глаз.
В некоторых центрах отдают предпочтение ему, а не лучевой терапии глаза, поскольку, помимо предотвращения лучевых осложнений, оно может улучшить выживаемость. Монотерапия первичной внутриглазной лимфомы (PIOL) фосфамидом или трофосфамидом также может оказаться успешной.
• Биологические агенты, включающие специфические моноклональные антитела против В-клеток (например, ритуксимаб), могут быть хорошей альтернативой, но из-за плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер обычно их вводят интравитреально.
