Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) при увеите. Тактика лечения
При тяжелых идиопатических средних увеитах может развиваться нсоваскуляризация диска зрительного нерва и периферии сетчатки. Как и в случаях неоваскуляризации диска зрительного нерва при сахарном диабете, при тракциях пролиферативной ткани на фоне фиксации ее к задней гиалоидной мембране может развиваться тракционная отслойка сетчатки (ТОС).
Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) без неоваскуляризации может наблюдаться при любых увеитах и вызывать выраженное воспаление СТ в глазу, где не произошла ЗОСТ Такая клиническая ситуация может наблюдаться при идиопатическом среднем увеите, токсоплазмозе, токсокарозе и саркоидозе.
Целью хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки (ТОС) при увеите, как и при любой другой тракционной отслойке сетчатки (ТОС), является удаление всех тракционных компонентов, действующих по всем векторам на сетчатку, без создания разрывов сетчатки во время данного процесса.
Тракции вследствие неоваскуляризации диска зрительного нерва у детей могут проявляться атипичной тракционной отслойкой сетчатки (ТОС), когда отслаивается папилломакулярная область сетчатки и сетчатка с назальной стороны около диска зрительного нерва, эти области сетчатки фиксируются друг к другу, охватывая диск. Неопытный врач может ошибочно посчитать, что данные тракции локализуются на периферии сетчатки, и попытаться устранить отслойку путем витрэктомии на периферии.
Такие отслойки сетчатки лучше лечить с помощью тщательной диссекции ножницами в заднем полюсе, где наблюдается контрактура диска зрительного нерва.
Периферические первичные тракции СТ, а также возникшие при токсокарозе или токсоплазмозе, могут привести к возникновению периферических складок сетчатки, которые достигают диска зрительного нерва. Эти складки могут быть не видны при непрозрачном СТ, поэтому хирург должен определить их локализацию на основании контура окружающей сетчатки, чтобы избежать возникновения ятрогенных разрывов.
Иногда тракционные тяжи СТ имеют конфигурацию конуса с широким основанием, которое фиксировано к центру диска зрительного нерва, и сужающейся кверху частью, образованной задней гиалоидной мембраной, такая конфигурация приводит к созданию тракций в переднезаднем направлении.
Иссечение этого конуса, как во время витрэктомии при ПДР устраняет эти тракций, но авторы статьи всегда выполняют пилинг задней части СТ от поверхности сетчатки, чтобы уменьшить вероятность образования послеоперационных ЭММ и макулярных стрий вследствие того, что сокращенная задняя гиалоидная мембрана остается над макулярной зоной.
При тяжелом увеите часто наблюдаются эпимакулярные мембраны (ЭММ), витреомакулярный тракционный синдром и макулярные отверстия. Подход к хирургическому лечению данных патологических состояний существенно не отличается в зависимости от того, присутствует увеит или нет. Хирург должен на максимально возможное время отложить выполнение витрэктомии, пока клинические проявления воспаления не будут устранены.
У многих пациентов с увеитом может развиваться кистозный макулярный отек (КМО), и в таких ситуациях необходимо оценить целесообразность выполнения витрэктомии. Для этого следует решить, является ли медикаментозная терапия оптимальным вариантом лечения воспалительного процесса.
Основной причиной возникновения кистозного макулярного отека (КМО) у пациентов с увеитом является диффузное нарушение гематоретинального барьера под влиянием медиаторов воспаления. За исключением случаев среднего увеита, характеризующегося специфическим патогенезом, в которых витрэктомия может привести к уменьшению воспалительной реакции и уменьшению КМО, оптимальным решением является противовоспалительная терапия. Также нужно выяснить, присутствует ли тракционный компонент в патогенезе КМО.
Современная спектральная ОКТ может помочь в ответе на данный вопрос. ОКТ позволяет определить наличие макулярных тракций не только по прямым, но и по косвенным признакам, таким как резкое изменение контура макулярной зоны, которое возникает вследствие тракций. Витрэктомия с пилингом мембраны может помочь в лечении КМО.
На момент написания данной статьи существовало два вида лекарственных препаратов, для которых были разработаны системы доставки в витреальную полость: стероиды и ганцикловир. Показания для использования данных имплантатов выходят за рамки данной статьи.
