Показания для лечения ретинопатии недоношенных детей. Методы
Исследование CryoROP, посвященное криоаблации при ретинопатии недоношенных (РН), показало, что ретинопатия недоношенных новорожденных (РН) успешно поддается лечению путем аблации периферической аваскуляризованной сетчатки. Данное лечение можно использовать при пороговой ретинопатии недоношенных (РН), которая определяется как наличие непрерывной зоны III стадии активной фазы заболевания протяженностью не менее 5 часов и суммарной - не менее 8 часов (если представить сетчатку в виде условного циферблата) и так называемой «плюс-болезни» (расширенные вены и извитые артерии сетчатки вокруг диска зрительного нерва).
Данное исследование продемонстрировало, что криокоагуляция при наличии такой патологии снижает долю пациентов с полной потерей зрения примерно на 25%. Так как результаты исследования CryoROP не были подтверждены результатами крупных многоцентровых рандомизированных исследований, в настоящее время лазерная коагуляция в значительной степени заменила криокоагуляцию.
Значительным недостатком исследования CryoROP было то, что в его ходе не проводилась оценка эффективности лечения при различных клинических стадиях прогрессирования заболевания и в одну группу были объединены пациенты с ретинопатией недоношенных (РН) с неоваскуляризацией в зонах I и II. В настоящее время определено, что при неоваскуляризации в зоне I прогноз хуже, чем при неоваскуляризации в зоне II, так как по определению эта область характеризуется большей долей аваскуляризованной сетчатки по сравнению с васкуляризованной, и она выявляется у глубоконедоношенных новорожденных, и, следовательно, требует более раннего выполнения вмешательства.
Исследование ETROP показало, что проведение лечения в более ранние сроки при наличии «плюс-болезни» и/или неоваскуляризации в зоне I приводит к улучшению его результатов. «Плюс-болезни» уделяют особое внимание при клиническом определении активности процесса неоваскуляризации при РН. Несмотря на определенную субъективность при ее выявлении, значение «плюс-болезни» для диагностики не вызывает сомнения. После того как краевая зона области неоваскуляризации (интрарети-нальный гребень) начинает функционировать как артериовенозный шунт, увеличиваются венозный кровоток и застой. Венозный застой у заднего полюса глаза может быть использован как клинический показатель для определения увеличения шунтирования и, вероятно, прогрессирования заболевания.
Только в том случае, если происходит развитие неоваскуляризации в зоне I, врач должен выполнять аблацию периферических участков сетчатки с помощью лазерной коагуляции, не дожидаясь появления признаков «плюс-болезни». Неоваскуляризация в зоне I может прогрессировать поэтапно, нетипично для клинических стадий ретинопатии недоношенных (РН), которыми являются: а) демаркационная линия; б) интраретинальный гребень; в) неоваскуляризация. В частности, новообразованные сосуды могут расти не только в плоскости, перпендикулярной поверхности сетчатки, но и параллельно ей, что может быть очень трудно диагностировать. Во время обследования врач должен всегда исследовать сосуды в направлении от диска зрительного нерва к аваскуляризованной области сетчатки и искать нормальные дихотомические ветви сосудов.
Недихотомическое разветвление сосудов с ростом их в разных направлениях, отличных от центробежного, в заднем полюсе сетчатки часто указывает на ее неоваскуляризацию. Скорость прогрессирования заболевания от неоваскуляризации в зоне I в плоскости, параллельной поверхности сетчатки, до «плюс-болезни» , а затем и до тракционной отслойки сетчатки (ТОС) может быть очень высокой, и часто это происходит в течение 2-3 нед. Если врач не смог диагностировать у новорожденного неоваскуляризацию, развивающуюся в плоскости, параллельной поверхности сетчатки, у заднего полюса глаза и ждет развития «плюс-болезни», то задержка в выполнении периферической аблации может не оставить шансов остановить прогрессирование заболевания до отслойки сетчатки. Раньше данное патологическое состояние называлось «rush-болезнь» (англ. rush - молниеносное развитие), этот термин использовался для ретроспективной диагностики быстро прогрессирующего до отслойки сетчатки заболевания.
В настоящее время принята концепция агрессивной задней ретинопатии недоношенных (РН), которая характеризуется выраженной незрелостью сосудистой системы сетчатки (зона I или задняя часть зоны II) с неоваскуляризацией в плоскости, параллельной поверхности сетчатки. В отличие от ретроспективного диагноза «rush-болезни», диагноз агрессивной задней ретинопатии новорожденных (РН) имеет прогностическое значение и является показанием к немедленной аблации аваскулярной зоны сетчатки.
