Орбитальный целлюлит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
а) Этиология орбитального целлюлита у детей. Инфекционный орбитальный целлюлит чаще встречается у детей старше пяти лет (средний возраст семь лет). Более чем в 90% случаев он развивается после синусита, особенно этмоидального. Заболевание чаще встречается в сезон плохой погоды, когда частота синусита возрастает.
К другим более редким причинам относятся проникающая травма глазницы (особенно, если в ней остается инородное тело) инфекции зубов, экстраокулярной мышцы, хирургические вмешательства на сетчатке, а также гематогенное распространение системного инфекционного заболевания.
Орбитальный целлюлит — это всегда серьезное заболевание, потенциально угрожающее зрению и жизни и вызывающее ряд системных и офтальмологических осложнений. До появления антибиотиков около 20% пациентов умирали от септических внутричерепных осложнений; треть выживших теряли зрение в пораженном глазу.
Эта печальная перспектива кардинально изменилась благодаря эффективным антибиотикам и меняющемуся спектру возбудителей, однако немедленная диагностика и энергичная терапия продолжают играть самую важную роль.
б) Анамнез. На момент обращения наблюдается болезненная краснота глаза и увеличивающийся отек век у ребенка, недавно перенесшего инфекцию верхних дыхательных путей. Ребенок болен, ослаблен, температура тела повышена.
в) Осмотр и клиника орбитального целлюлита. Выявляются признаки орбитальной дисфункции, в том числе проптоз, ограниченные и болезненные экстраокулярные движения, а также дисфункция зрительного нерва. Возможно поражение черепных нервов III, IV и VI, особенно при повреждении верхней глазной щели и пещеристого синуса. Потеря зрения, если таковая случается, обычно вызвана нейропатией зрительного нерва, но причиной может быть также экспозиционный кератит или окклюзия сосудов сетчатки.
Острое, иногда взрывное начало боли, лихорадки и системного заболевания помогает отличить орбитальный целлюлит от большинства основных причин воспалительного проптоза, которые всегда следует учитывать при осмотре пациента с целлюлитом.
Орбитальный целлюлит частично сдерживается перегородкой у краевой дуги; признаки поражения пресептальных мягких тканей могут быть менее выражены, чем при пресептальном целлюлите. Хемоз и конъюнктивальная инъекция выражены слабо или даже отсутствуют.
г) Методы лучевой диагностики орбитального целлюлита. Компьютерная томография (КТ) является методом выбора и, как правило, доступна. Быстрое получение изображений, по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ), делает этот метод идеальным в случае неотложной ситуации орбитального целлюлита. С помощью КТ определяется степень тяжести синусита, наличие субпериостального или орбитального абсцесса, а также внутричерепного поражения.
Хотя при КТ могут быть выявлены субпериостальный и орбитальный абсцессы, не идентифицируемые по клиническим данным или при рентгенографии, в случае орбитального целлюлита легкой и умеренной степени без нарушения зрительного нерва или внутричерепных осложнений вначале обычно проводится медикаментозная терапия. Инструментальное обследование может не понадобиться, за исключением случаев плохого ответа на внутривенные антибиотики, ухудшения системных признаков и признаков поражения глазницы, а также подготовки к хирургическому вмешательству.
Преимуществом МРТ является отсутствие ионизирующего облучения, но ввиду длительного времени исследования и необходимости седации или анестезии, у детей этот метод является дополнительным. МРТ более чувствительный метод, чем КТ, для выявления внутричерепных осложнений, таких как тромбоз пещеристого синуса, на ранних стадиях которого КТ может дать ложноотрицательный результат.
МРТ также более чувствительна, чем КТ, при оценке распространения грибкового поражения синуса. На Т2-взвешенных изображениях МРТ при микотической инфекции могут наблюдаться гипоплотные области вследствие парамагнитного материала, производимого грибами. У маленьких детей рентгенограммы синуса трудно интерпретировать, поскольку синусы у них неразвиты, и рентгенография обычно не информативна.
д) Лечение. Детей с орбитальным целлюлитом необходимо госпитализировать под наблюдение педиатров, офтальмологов, хирургов-отоларингологов и инфекционистов.
Берется материал для бактериологического анализа крови, а также мазки из носа, зева и конъюнктивы. Результаты часто отрицательные, но положительный результат помогает спланировать антибиотикотерапию. Взятие проб не должно задерживать немедленное введение соответствующих антибиотиков и, по показаниям, жидкостную реанимацию.
Первоначальная терапия орбитального целлюлита у грудных детей (до одного года) проводиться внутривенным введением высоких доз цефалоспоринов третьего поколения, таких как цефотаксим, цефтазидим или цефтриаксон в комбинации с устойчивым к пеницилиназе пенициллином. У детей старшего возраста синусит часто вызывается смешанными аэробными и анаэробными организмами, поэтому устойчивый к пенициллиназе пенициллин можно заменить клиндамицином. У детей дошкольного возраста все чаще применяется метронидазал.
Альтернативной схемой является комбинация устойчивого к пенициллиназе пенициллина с хлорампениколом. Первоначальную схему терапии модифицируют после получения результатов бактериологического анализа. Средства для купирования заложенности носа, такие как эфедрин, способствуют внутриназальному дренажу инфицированных синусов. Состояние ребенка тщательно контролируют на предмет ухудшения глазных и системных признаков и соответствующей модификации терапии.
Воспалительные заболевания глазницы у детей:
(А) Тиреоидная болезнь глаз у 11-летнего ребенка. Заболевание обычно проявляется двухсторонним птозом с незначительными признаками воспаления.
(Б) Девятимесячная девочка с тяжелым односторонним отеком глазницы. Ребенок болен, но температура не повышена.
(В) КТ показывает двухстороннюю ретинобластому; крупную и кальцифицированную справа, небольшую слева.
Терапия проводилась системными стероидами, которые устранили отек глазницы, правый глаз был энуклеирован, левый лечили местными средствами.
Девочка жива и здорова спустя семь лет, острота зрения левого глаза 6/5.
(Гi) Орбитальный целлюлит у ребенка с кризом серповидноклеточной анемии;
(Гii) при КТ выявлен латеральный орбитальный абсцесс с возможным инфарктом кости (стрелка);
(Гiii) Разрешение после приема антибиотиков и инфузионной терапии.
(А) Крупный медиальный субпериостальный абсцесс с плохой абдукцией у пятилетнего ребенка,
который плохо реагировал на антибиотики, поэтому потребовался дренаж абсцесса извне.
(Б) При КТ выявлены этмоидный синусит и линзообразная деформация субпериостального абсцесса (стрелки) в осевой и коронарной плоскостях.
(А) Глаз плохо поднимается у 12-летнего ребенка с пансинуситом и орбитальным целлюлитом. Ответ на внутривенные антибиотики был неудовлетворительным.
(Б) КТ показывает пансинусит и орбитальную «крышу» субпрпериостапьного абсцесса (стрелка).
(В) Абсцесс дренировали разрезом кожной складки верхнего века, и целлюлит разрешился.
