Окклюзия центральной артерии сетчатки - по международной клинической офтальмологии
• Симптомы. Выраженная внезапная, как правило, безболезненная (за исключением случаев гигантоклеточного артериита) потеря зрения.
• Острота зрения значительно снижена, за исключением случаев, когда функционирующая цилиоретинальная артерия кровоснабжает макулярную область, сохраняя центральное зрение.
Отсутствие световосприятия характерно для гигантоклеточного артериита или окклюзии глазной артерии. Прогноз плохой, за редким исключением восстановления кровотока в артерии в течение первых нескольких часов.
• Относительный афферентный зрачковый дефект очень выраженный, реакция зрачка на свет полностью отсутствует (амавротический зрачок).
• Картина глазного дна напоминает таковую при окклюзии ветви ЦАС, но характерные изменения наблюдаются во всех квадрантах.
о Оранжевый рефлекс с неповрежденной хориоидеи проявляется через тонкую сетчатку в области фовеолы на фоне окружающей ее бледной сетчатки, приводя к появлению характерного симптома «вишневой косточки» (рис. A).
Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС): (А) острая окклюзия ЦАС с симптомом «вишневой косточки» в макуле; (B) недавно произошедшая окклюзия ЦАС с симптомом «вишневой косточки» и областью нормальной сетчатки, примыкающей к ДЗН; (C) окклюзия ЦАС с действующей цилиоретинальной артерией; (D) ФАГ показывает блокирование фоновой флуоресценции за счет отека сетчатки с сохранением нормальной перфузии в центральном секторе макулярной области «C»
о Сетчатка в перипапиллярной области может выглядеть наиболее отечной и непрозрачной.
о Возможны единичные мелкие геморрагии.
о Эболы визуализируются в 20% случаев — в этих ситуациях может рассматриваться вопрос о проведении Nd:YAG-лазерного эмбололизиса.
о В глазах с цилиоретинальной артерией часть макулярной области сохраняет нормальный цвет (рис. B, C).
о Клинические проявления на сетчатке могут быть едва заметными. Для развития ретинального отека требуется несколько часов.
о В течение нескольких дней или недель побледнение сетчатки и симптом «вишневой косточки» постепенно исчезают, однако артерии остаются суженными. Более поздние симптомы окклюзии ЦАС включают атрофию ДЗН, образование сосудистых муфт, неравномерную глубокую ретинальную атрофию и изменения пигментного эпителия сетчатки.
о Неоваскуляризация на ДЗН или сетчатке развивается примерно в 2% случаев.
о Рубеоз радужки может возникнуть приблизительно в 1 случае из 5 — обычно раньше, чем при окклюзии ЦВС (на четвертой-пятой неделе, а не на третьем месяце). Наряду с очень плохим зрением он может указывать на окклюзию глазной артерии.
• ОКТ демонстрирует гиперрефлективность внутренних слоев сетчатки в заднем полюсе, связанную с ишемическим отеком.
• ФАГ обнаруживает задержку заполнения артерий сетчатки различной степени и маскирование фоновой флуоресценции хориоидеи ретинальным отеком. Контрастирование цилиоретинальной артерии происходит в раннюю фазу ангиографии (рис. D).
• Электроретинография может быть полезна в сомнительных случаях, в особенности с целью дифференциальной диагностики с патологией зрительного нерва. При окклюзии ЦАС наблюдается снижение амплитуды b-волны.
• Осмотры. Пациент должен быть осмотрен офтальмологом через 3-4 нед. после окклюзии и далее минимум дважды с интервалом в 1 мес. с целью выявления начальной неоваскуляризации, особенно в переднем отделе глаза.
При обнаружении новообразованных сосудов должна быть проведена ПЛК (как при ишемическом тромбозе ЦВС) и может обсуждаться вопрос об интравитреальном введении ингибиторов VEGF. Важнейшим для пациента является адекватный системный контроль.
