Окклюзия артерии сетчатки является неотложной ситуацией в офтальмологии, поскольку она приводит к необратимой потере зрения в случае, если ретинальное кровоснабжение не будет восстановлено до развития инфаркта сетчатки.
Теоретически своевременное удаление тромба или эмбола может повысить вероятность положительного исхода в отношении зрительных функций. В исследованиях на приматах было показано, что частичное восстановление функций сетчатки возможно в тех случаях, когда ишемия была ликвидирована в течение 4 ч.
Время, в течение которого происходят необратимые повреждения сетчатки и утрата зрительных функций у человека, точно неизвестно. Однако в исследованиях, посвященных изучению воздействия тканевого активатора плазминогена на тромболизис, было заявлено, что оно составяляет приблизительно 6 ч. К сожалению, лечение обычно оказывается неэффективным. У 65% пациентов конечная острота зрения остается ниже 6/120 и только у 20% острота зрения сохраняется выше 6/12.
Перед началом лечения пациента следует информировать о возможных вариантах терапевтических мероприятий, о факте отсутствия достаточной доказательной базы, подтверждающей их эффективность, и наличии рисков. Приведенные ниже лечебные мероприятия могут осуществляться при обращении пациентов в течение первых 24 ч, хотя доказательства их пользы ограничены.
• Массаж глазного яблока с использованием трехзеркальной контактной линзы (позволяет непосредственно визуализировать артерию). Цель этой процедуры — механическим путем вызвать коллапс просвета сосуда, а затем быстро его расширить. Это может способствовать улучшению перфузии и смещению эмбола или тромба.
Один из вариантов методики заключается в периодически повторяющемся создании давления на глазное яблоко с помощью контактной линзы в течение 10-15 с с последующим ослаблением воздействия на нескольких секунд. Продолжительность процедуры составляет 3-5 мин. В дальнейшем пациент самостоятельно проводит массаж через закрытые веки.
Эмболические окклюзии ветвей ЦАС: (А) окклюзия верхней ветви ЦАС с наличием эмбола на ДЗН (стрелка); (B) ФАГ демонстрирует задержку заполнения пораженной артерии и гипофлуоресценцию пораженного сегмента в связи с блокированием фоновой флуоресценции отеком сетчатки; (C) окклюзия макулярной ветви малого калиба; (D) ФАГ «C» демонстрирует гипофлуоресценцию
• Парацентез передней камеры с использованием иглы 27G для извлечения 0,1-0,2 мл влаги является спорным, но поддерживается некоторыми специалистами. За несколько минут до проведения этой процедуры в конъюнктивальную полость инстиллируют 5% раствор повидон-йода и антибиотика. В последующем пациенту назначают короткий курс местной антибактериальной терапии. После этой процедуры следует избегать массажа глазного яблока.
• Инстилляции 1% раствора апраклонидина, 0,5% раствора тимолола и внутривенное введение 500 мг ацетазоламида для достижения устойчивого снижения внутриглазного давления.
• Сублингвальное назначение изосорбида динитрата для стимуляции расширения сосудов.
• Повторное дыхание в бумажный пакет для повышения уровня углекислого газа в крови и респираторного ацидоза, так как это может способствовать расширению сосудов.
• Использование газовой смеси «карбоген» с высоким содержанием кислорода (95%) и углекислого газа (5%) была рекомендована для возможного достижения двойного эффекта — замедления ишемии и расширения сосудов.
• Гиперосмотические препараты. В лечении могут быть использованы маннитол или глицерин, так как они быстро снижают ВГД, а также увеличивают объем циркулирующей крови.
• Транслюминальные Nd:YAG-лазерные эмбололизис/эмболэктомия рекомендуются для лечения окклюзии ЦАС или ветви ЦАС с видимым в просвете сосуда эмболом. Несмотря на небольшой опыт применения, были описаны удивительно хорошие функциональные результаты после проведения этой процедуры. Метод заключается в нанесении с помощью лазерной установки и контактной линзы некоторого количества импульсов мощностью 0,5-1 МДж и выше (максимально 2,4 МДж) непосредственно на эмбол.
Эмболэктомия считается состоявшейся, если происходит выброс эмбола в стекловидное тело через отверстие в стенке артериолы. Основными осложнениями этого метода являются субретинальное кровоизлияние и гемофтальм, которые происходят приблизительно в половине случаев и могут быть уменьшены надавливанием контактной линзой на глазное яблоко.
• Тромболизис. Экстраполируя результаты успешного лечения инсульта и инфаркта миокарда на лечение артериальных окклюзий, были использованы различные стратегии доставки тромболитических препаратов в глазную артерию, включая местное интраартериальное (во внутреннюю сонную или глазную артерии) и внутривенное введение. Из опубликованных данных трудно сделать однозначные выводы.
Однако результаты крупного многоцентрового рандомизированного исследования, посвященного изучению эффективности локального внутриглазного тромболизиса с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), не показали преимуществ этого метода перед консервативным лечением, включающим изоволемическую гемодилюцию. Возможно, это связано с быстрым наступлением вторичной ретинальной дисфункции в ответ на ишемию, а также с большей резистентностью к лечению при обструкции эмболом в сравнении с тромбом.
NB! Для снижения риска инсульта и ишемической болезни сердца необходимо выявлять и контролировать системные факторы, способствующие развитию окклюзии ЦАС.
а) Системная терапия окклюзии ретинальной артерии. После окклюзии артерии сетчатки или амавроза фугакс в первые несколько дней относительно высок риск развития инсульта. Рекомендуется срочно направить пациента в специализированную клинику. Почти 95% пациентов будут впоследствии нуждаться в изменении системы лечения, а для 25% потребуется срочное хирургическое вмешательство.
• Следует устранить факторы риска, о которых упоминалось ранее, и отказаться от курения. При выявлении аритмии следует срочно направить пациента к профильному специалисту.
• Антитромбоцитарную терапию назначают при отсутствии противопоказаний. Нагрузочная доза ацетилсалициловой кислоты 600 мг должна быть назначена незамедлительно. Альтернативно/дополнительно используемые препараты включают дипиридамол и клопидогрел. Если в качестве метода лечения рассматривается фибринолиз, то до начала антитромбоцитарной терапии необходимо обсудить этот вопрос с терапевтом.
• Пероральные антикоагулянты (например, варфарин) могут быть предложены определенной категории пациентов, в особенности с мерцательной аритмией.
• Каротидная эндартерэктомия показана пациентам со стенозом более 70%.
б) Бессимптомный ретинальный эмбол. Находка у пациентов пожилого возраста при выполнении рутинного офтальмологического обследования эмбола в просвете сосуда сетчатки, не сопровождающегося клинической симптоматикой, не является редкостью. Это свидетельствует о наличии повышенного риска возникновения инсульта и ишемической болезни сердца. Лечение должно заключаться в оценке и коррекции описанных выше факторов риска.
Обнаружение бессимптомного ретинального эмбола может стать дополнительным аргументом в пользу проведения операций на сонной артерии.
