а) Нарушение направления роста ресниц. Корни ресниц располагаются кпереди от передней поверхности хряща века между круговой мышцей глаза и мышцей Риолана.
Ресница проходит между указанными мышцами, выходит на поверхность кожи у переднего края века и загибается кнаружи от глазного яблока. Особенно важно хорошо представлять себе край века в норме, чтобы определить причину неправильного направления роста ресниц. От передней поверхности к задней:
• ресницы;
• серая линия разделяет переднюю (ресницы, кожу и круговую мышцу) и заднюю (тарзальная пластинка и конъюнктива) пластинки;
• устья выводных протоков мейбомиевых желез располагаются сразу кпереди от места соприкосновения кожи и слизистой. Край тарзальной пластинки находится глубже выводных протоков; сами железы идут вертикально в толще пластинки;
• место соприкосновения кожи и слизистой;
• конъюнктива.
1. Клинические особенности. Возникает травматизация эпителия роговицы, которая может привести к точечным эрозиям и раздражению глаза, часто усиливающемуся при моргании. В тяжелых случаях возможно формирование язвы роговицы и паннуса.
• Трихиаз — это неправильное направление роста ресниц из волосяных фолликулов, а не заворот века или края века (рис. 1). Фолликулы анатомически правильно расположены. Обычно трихиаз возникает вследствие воспалительных процессов, таких как хронический блефарит или опоясывающий герпес, но может также быть следствием травмы или хирургического вмешательства, например, удаления халязиона (рис. 1).
Рисунок 1. Неправильный рост ресниц: (А) единичная ресница, растущая в неправильном направлении; (B) вросшая ресница; (C) участок неправильно растущих ресниц вследствие хронического воспаления; (D) приобретенный дистихиаз
• Заворот края века часто является причиной неправильного направления роста ресниц. Он возникает из-за незначительного рубцового укорочения задней пластинки, в результате которого участок края века ротируется по направлению к глазу. Линия соприкосновения кожи и слизистой смещается кпереди, а заднее ребро век становится более округлым, чем в норме. Обычно процесс затрагивает большое количество ресниц.
• Врожденный дистихиаз — редкое заболевание, обусловленное дифференцировкой первичной зародышевой эпителиальной клетки в полноценный комплекс «волосяной фолликул — сальная железа» вместо дифференцировки в специализированную сальную мейбомиевую железу тарзальной пластинки. Часто заболевание наследуется аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью и различной степенью экспрессии гена.
У большинства пациентов оно сочетается с первичным лимфатическим отеком ног (синдром лимфатического отека — дистихиаза). Выявляют частичный или полный второй ряд ресниц, растущих вблизи или непосредственно из протоков мейбомиевых желез. В раннем детстве они обычно не беспокоят и до 5 лет симптомы могут не появляться.
• Приобретенный дистихиаз вызван метаплазией и перерождением мейбомиевых желез в волосяные фолликулы, в результате ресницы растут из устьев протоков мейбомиевых желез. Наиболее значимой причиной является тяжелое воспаление конъюнктивы (например, при химических ожогах, синдроме Стивенса-Джонсона и глазном рубцующемся пемфигоиде).
• Эпиблефарон (см. ниже).
• Заворот век, в отличие от заворота края века отмечается по всей его ширине.
2. Лечение:
• Эпиляция ресниц пинцетом является простым и эффективным способом лечения, однако рецидивирование в течение 4-6 нед. неизбежно. Этот метод применим в качестве временной меры в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения.
• Электролизис или электрокоагуляция очень схожие электрохирургические процедуры, при которых под местной анестезией в волосяной фолликул вводят тонкий электрод. Обычно этот метод используют при небольшом количестве неправильно растущих ресниц, в результате возможно рубцевание.
• Лазерная аблация также применяется при удалении небольшого количества ресниц. Используют размер пятна 50 мкм, длительность воздействия 0,1-0,2 с и мощность 800-1000 мВт. Воздействие направляют на основание ресницы до тех пор, пока не появится кратер вдоль оси фолликула (рис. 2). Эффективность сравнима с электрохирургичесими методами.
Рисунок 2. Вид после лазерной аблации множественных ресниц
• Хирургическое лечение:
о Фрактура тарзальной пластинки (поперечная тарзотомия) применяется при завороте края века. После наложения тракционного шва 4/0 производят горизонтальный разрез по тарзальной пластинке со стороны конъюнктивы, отступая от края века по меньшей мере половину высоты века вдоль измененного участка и на 2-3 мм дальше с каждой стороны. В зависимости от протяженности измененного участка накладывают два или три рассасывающихся шва на двух иглах через верхний край нижнего разреза тарзальной пластинки таким образом, что выкол иглы находится кпереди от ресниц, что приводит к легкому вывороту края века (рис. 3). После операции швы не снимают. Иногда для профилактики эрозии роговицы используют бандажную контактную линзу.
Рисунок 3. Перелом тарзальной пластинки для коррекции заворота края века: (А, B) наложение вворачивающих швов после наложения тракционного шва и горизонтального рассечения тарзальной пластинки; (C, D) вворачивающие швы затянуты
о Полнослойная пентагональная резекция века используется при наличии ограниченного участка неправильно растущих ресниц, как правило, после травмы, или при локальном завороте края века.
о Другие методы включают расщепление века с иссечением фолликулов и ротационные методики (см. ниже).
о Криотерапия применяется на коже века кпереди от аномальных ресниц или, особенно при дистихиазе, на внутренней поверхности передней пластинки после расщепления края по серой линии (рис. 4). Может применяться при большом количестве ресниц. Криовоздействие производят в режиме двойного цикла: заморозка — оттаивание при -200° С под местной анестезией (с адреналином), обязательно использование защитной пластинки для глаза. Наложения швов на край века после ограниченного расщепления обычно не требуется. Метод эффективен, однако несет большой риск побочных реакций и в настоящее время используется реже, чем раньше.
Рисунок 4. Криотерапия при дистихиазе: (А) разделение века на переднюю и заднюю пластинки; (B) криовоздействие на заднюю пластинку
б) Птоз ресниц. При птозе ресниц их рост направлен книзу (рис. 5). Заболевание может быть идиопатическим или сочетаться с синдромом атоничных век, дерматохалязисом со смещением передней пластинки или длительным парезом лицевого нерва.
в) Трихомегалия. Трихомегалия — это избыточный рост ресниц (рис. 5). Основные причины перечислены в табл. 1.
г) Мадароз. Мадароз — уменьшение количества ресниц (рис. 5).
Основные причины приведены в табл. 2.
д) Полиоз. Полиоз — преждевременное частичное поседение волос, в этот процесс вовлекаются ресницы и брови (рис. 5). Основные причины приведены в табл. 3.
