а) Биопсия. Существует два вида биопсии: инцизионная (при помощи скальпеля или трепана), при которой удаляется часть образования для гистологического исследования, и эксцизионная, при которой удаляют все образование полностью.
Последняя может выполняться при помощи скальпеля по типу бритвенной биопсии в случаях плоских эпителиальных новообразований, таких как папиллома и себорейный кератоз. В случаях более глубоких новообразований проводят полнослойное иссечение кожи.
б) Хирургическое удаление. Рекомендуется полное удаление опухоли с максимальным сохранением здоровых тканей. При малых размерах опухоль удаляется полностью (эксцизионная биопсия) и дефект закрывают прямым сопоставлением, ожидая при этом гистологического подтверждения чистоты границ резекции.
В большинстве случаев при небольшом размере БКР достаточно иссечения опухоли с отступом 4 мм от видимых границ резекции. При больших размерах БКР и агрессивных опухолях, таких как ПКР и КСЖ, требуется более значительный объем радикального хирургического вмешательства. Не всегда возможно закрыть дефект в момент начального иссечения, однако необходимо убедиться в чистоте краев до реконструкции.
Существует несколько способов контроля границ резекции до реконструкции.
• Традиционное исследование парафиновых срезов. Быстрое приготовление срезов может ускорить подтверждение гистологической чистоты краев, но в любом случае реконструкция проводится как отдельное вмешательство. Более быстрое подтверждение возможно при использовании либо замороженных срезов, либо микрографической хирургии, в этих случаях реконструкцию проводят в тот же день,что и эксцизию.
• Стандартный метод контроля замороженных срезов заключается в проведении интраоперационного гистологического исследования краев иссеченного новообразования для гарантии полного удаления опухолевой ткани. При отсутствии опухолевых клеток реконструкцию века проводят в тот же день. Однако при их наличии выполняют дополнительное иссечение образования до тех пор, пока в удаленном фрагменте не будут отсутствовать опухолевые клетки.
• Микрографическая хирургия по Мосу заключается в послойном удалении опухоли. Гистологическое исследование проводят на замороженных срезах. Такое послойное удаление позволяет составить карту границ опухоли. Далее иссечение ткани производят только там, где все еще присутствуют опухолевые клетки, пока не будет достигнута полная чистота.
Несмотря на длительность, это исследование повышает гарантию радикального иссечения опухоли с максимальным сохранением здоровых тканей.
Эта техника особенно полезна в случае опухолей с диффузным ростом и трудно выявляемыми границами и пальцевидными выростами, таких как склерозирущие формы БКР, ПКР, рецидивы опухолей или образования, расположенные в области спаек век. Интерпретацию могут затруднять неровные контуры и распространение опухоли в орбиту.
в) Реконструкция. Выбор техники зависит от размера дефекта. Важным моментом является восстановление передней и задней тарзальных пластинок аналогичными тканями. Дефекты передней пластинки возможно закрыть простым ушиванием или свободным или перемещенным кожным лоскутом. Ниже описаны способы реконструкции полнослойных дефектов.
• Небольшие дефекты, занимающие менее трети века обычно ушивают, если окружающие ткани достаточно эластичны для репозиции краев (рис. 1). При необходимости может быть произведен наружный кантолиз для мобилизации дополнительной ткани.
Рисунок 1. Прямое сопоставление: (А) базальноклеточный рак до операции, разметка области резекции маркеом; (B) иссечение под прямым углом к краю века; (C) иссечение века пентагональной формы и наложение первого шва на заднюю пластинку по краю века; (D) ушивание тарзальной пластинки и края века
• Для закрытия дефектов среднего размера, занимающих менее половины века, может потребоваться использование перемещенных лоскутов (например, полукружного лоскута по Tenzel) (рис. 2).
Рисунок 2. Лоскут Tenzel: (А) разметка кожи и иссечение опухоли; (B) лоскут отсепарован глубоко до уровня круговой мышцы, нижняя ножка наружной связки века пересечена; (C) край лоскута фиксирован к верхней ножке наружной связки век, дефект века закрыт; (D) 6 мес. после операции
• Большие дефекты, занимающие более половины века, могут быть восстановлены одним из следующих методов:
о Для реконструкции задней пластинки может использоваться свободный тарзальный трансплантат верхнего века, слизистая щеки или верхнего нёба, а также лоскут по Hughes с верхнего века, который остается на ножке в течение 4-6 нед. до разделения (рис. 3).
о Для реконструкции передней пластинки используют смещение кожи, пересадку перемещенного или свободного кожного лоскута (рис. 3).
Рисунок 3. Реконструкция задней пластинки лоскутом с верхнего века по Хьюзу: (А) дефект нижнего века; (B) сформирован тарзо-конъюнктивальный лоскут и развернут в область дефекта, мышца Мюллера отсепарована от верхней границы тарзальной пластинки; (C) тарзо-конъюнктивальный лоскут фиксирован швами в области дефекта; (D) реконструкция передней пластинки свободным кожным лоскутом с верхнего века; (E) отсечение конъюнктивальной ножки; (F) месяцы спустя после операции
г) Частичная реконструкция. Не всегда есть необходимость в полной реконструкции дефекта после иссечения опухоли век. Края дефекта можно аппроксимировать, насколько это возможно, оставив оставшийся диастаз заживать вторичным натяжением. При таком подходе со временем удовлетворительного результата удается достичь даже при больших дефектах.
д) Лучевая терапия. Частота рецидивирования после лучевой терапии превышает таковую после хирургического лечения. Этот вид лечения не позволяет гистологически подтверждать радикальность эрадикации опухоли. Рецидивы после облучения трудно поддаются хирургическому лечению из-за снижения регенеративной способности облученной ткани.
• Показания:
о Наличие противопоказаний или отказ пациента от хирургического лечения.
о Опухоли, высоко чувствительные к облучению, такие как саркома Капоши.
о В качестве адъювантной терапии в некоторых случаях.
о Паллиативное лечение.
• Относительные противопоказания:
о Локализация в области медиальной спайки в связи с высокой вероятностью повреждения слезоотводящих путей.
о Опухоли верхнего века, поскольку кератинизация конъюнктивы в последующем сложно поддается лечению.
о Агрессивные опухоли, такие как РСЖ, слабо чувствительны к облучению, однако высокодозное облучение может быть эффективным.
• Осложнения. Большинство из них можно избежать при должной защите:
о повреждение кожи и мадароз (потеря ресниц);
о стеноз носослезного канала в результате облучения области медиального кантуса;
о кератинизация конъюнктивы, синдром сухого глаза, кератопатия и катаракта;
о ретинопатия и оптическая нейропатия.
е) Криотерапия. Криотерапия может использоваться при небольших поверхностных БКР и в некоторых случаях в качестве дополняющего хирургию метода. Осложнения включают депигментацию кожи, мадароз и гипертрофия конъюнктивы.
