Термины «синдром Стивенса-Джонсона» (ССД) и «многоформная эритема» исторически использовались как синонимы.
Однако в настоящее время считается, что многоформная эритема (исключая большую) — это отдельное заболевание, более легкое и рецидивирующее, с несколько отличающимися клиническими признаками.
Токсический эпидермальный некролиз (синдром ТЭН-Лайелла) — тяжелый вариант ССД. Пациенты с ССД/ТЭН, как правило, молодого возраста, хотя могут быть затронуты и другие группы.
Состояние включает клеточно-опосредованную реакцию гиперчувствительности замедленного типа, обычно связанную с воздействием лекарств.
Широкий спектр лекарств считается возможной причиной данного состояния: антибиотики (особенно сульфаниламиды и триметоприм), анальгетики, включая парацетамол (ацетаминофен), невирапин (широко назначаемый в составе комбинированной терапии ВИЧ-инфекции), средства от простуды и противосудорожные препараты.
Также описана связь с инфекциями, вызванными микроорганизмами, такими как Mycoplasma pneumoniae и ВПГ, и некоторыми видами рака. Поскольку симптомы часто развиваются через несколько недель, во многих случаях не удается определить провоцирующий фактор. Смертность в целом составляет около 5% при ССД (смерть обычно наступает вследствие инфекции), но значительно выше в случае ТЭН.
а) Глазные проявления. В острой стадии проведение стандартного обследования с помощью щелевой лампы часто затруднено, так как пациент может быть прикован к постели. Наличие переносной щелевой лампы может быть полезным.
• Симптомы. В острой стадии глазные симптомы могут включать покраснение, ощущение песка от легкой до тяжелой степени выраженности, светобоязнь, слезотечение и размытость.
• Признаки острой стадии:
о Характерны геморрагические корки на краях век (рис. 1). Изменения кожи могут сливаться, исследователю часто бывает трудно открыть глаза, не вызывая заметного дискомфорта у пациента.
о Папиллярный конъюнктивит, течение которого может варьироваться от легкого, временного и самоограничивающегося до тяжелого (рис. 1).
о Конъюнктивальные мембраны и псевдомембраны, выраженная гиперемия, кровотечения, пузыри и очаговые инфаркты (рис. 1).
о Кератопатия — спектр поражений от точечных эрозий до крупных дефектов эпителия, вторичного бактериального кератита и иногда перфорации.
о Нередко встречается ирит, в литературе описано развитие панофтальмита.
• Признаки поздней стадии:
о Рубцевание конъюнктивы с укорочением свода и формированием симблефарона (рис. 1).
о Кератинизация конъюнктивы и края века, иногда с образованием шероховатых бляшек (рис. 1).
о Осложнения со стороны век включают рубцовый заворот и эктропион, трихиаз, метаплазию ресниц и анкилоблефарон.
о Кератопатия, включая рубцевание, васкуляризацию и кератинизацию в результате первичного воспаления и/или инфекции, а также рубцового заворота и неправильно растущих ресниц (рис. 1).
о Слезотечение из-за фиброза слезных точек. Синдром сухого глаза также может возникать в результате фиброза протоков слезной железы и метаплазии конъюнктивы с потерей бокаловидных клеток.
б) Системные проявления. Биопсия кожи может помочь установить диагноз, однако ее проведение редко необходимо.
• Симптомы. Гриппоподобные симптомы, которые могут быть выраженным и длиться до 14 дней до появления изменений. Во многих случаях требуется госпитализация. Симптомы системного поражения слизистой оболочки включают боль в носу и выделения, боль при мочеиспускании, диарею, кашель, одышку и боль во время еды и питья.
• Признаки:
о Поражение слизистой оболочки характеризуется образованием пузырей и геморрагических корок на губах (рис. 2). Пузыри могут также поражать язык, ротоглотку, слизистую оболочку носа и иногда гениталии.
о Небольшие пурпурные, везикулярные, геморрагические или некротические поражения кожи конечностей, лица и туловища (рис. 2). Обычно они носят временный характер, но могут быть и генерализованными. Заживление обычно происходит в течение 1-4 нед., оставляя пигментированный рубец.
о Генерализованное шелушение эпидермиса встречается редко.
о Поражения по типу мишени, состоящие из трех характерных зон, теперь рассматриваются патогномоничными для многоформной эритемы, а не для ССД/ТЭН.
Рисунок 2. Системные проявления при синдроме Стивенса-Джонсона: (А) геморрагические корочки на губах; (B) шелушение кожи
в) Системное лечение:
• Устранение провоцирующего фактора при возможности, например, отмена лекарств и лечение предполагаемой инфекции.
• Общие меры, такие как поддержание адекватной гидратации, электролитного баланса и питания (особенно замещение белка), имеют решающее значение. Лечение в специализированном ожоговом отделении может снизить вероятность инфицирования при значительном поражении кожи.
• Системное применение стероидов остается спорным. В более ранних публикациях имеются сообщения о повышенной смертности, однако позднейшие исследования выявили, что раннее краткосрочное внутривенное лечение высокими дозами может улучшить исход лечения.
• Другие иммунодепрессанты (например, циклоспорин, азатиоприн, циклофосфамид и внутривенный иммуноглобулин) могут применяться в отдельных случаях, однако их эффективность спорна, данные контролируемых исследований отсутствуют.
• Системные антибиотики могут быть назначены с целью профилактики кожных или других системных инфекций, кроме тех препаратов, в отношении которых известен более высокий риск развития ССД/ТЭН.
г) Местное лечение:
• В острой стадии. Первоначально для большинства пациентов рекомендуется проведение ежедневного осмотра с целью контроля состояния роговицы и исключения образования симблефарона.
о Увлажняющие капли используются часто по мере необходимости (например, гипромеллоза 0,3% без консервантов — каждый час, мазь высокой вязкости — во время сна).
о Предотвращение развития экспозиционной кератопатии (влажные камеры, гелевые подушечки при механической вентиляции).
о Местные стероиды могут использоваться при ирите и конъюнктивите, однако значимой эффективности в отношении воспаления конъюнктивы отмечено не было.
о Местная циклоплегия (например, атропин 1% 1 или 2 раза в день) увеличивает комфорт.
о Лизис образующегося симблефарона стерильной стеклянной палочкой или влажной ватной палочкой.
о Склеральное кольцо, состоящее из большой гаптической линзы, может помочь предотвратить формирование симблефарона (рис. 3).
о Возможно удаление псевдомембран/мембран, хотя польза данной манипуляции не доказана.
о Лечение острых заболеваний роговицы, таких как бактериальный кератит.
о Мазки с конъюнктивы необходимы для проведения профилактического посева.
о Целесообразно проведение мониторинга ВГД, при необходимости с использованием портативного тонометра.
Рисунок 3. Склеральное кольцо для предотвращения развития симблефарона в рамках синдрома Стивенса-Джонсона
• В хронической стадии:
о Адекватное увлажнение, включая установку обтураторов слезных точек при необходимости.
о Трансретиноевая кислота 0,01% или 0,025% для местного применения может остановить кератинизацию.
о Удаление неправильно растущих ресниц.
о Бандажные контактные линзы (обычно газопроницаемые склеральные линзы) для поддержания поверхностной влажности глазной поверхности, защиты роговицы от неправильно растущих ресниц и устранения нерегулярного астигматизма.
о Трансплантация слизистой оболочки (например, аутотрансплантат слизистой оболочки рта) для реконструкции свода.
о Реабилитация роговицы может включать поверхностную кератэктомию для кератинизации, послойную трансплантацию роговицы для поверхностного рубцевания (предпочтительнее сквозной кератопластики), трансплантацию амниотической мембраны, трансплантацию лимбальных стволовых клеток и имплантацию кератопротеза при терминальной стадии заболевания.
