Верхний лимбальный кератоконъюнктивит (ВЛК) — относительно редкое хроническое заболевание верхнего лимба и верхней бульбарной и тарзальной конъюнктивы. Заболевание проявляется на одном или обоих глазах, чаще у женщин среднего возраста, примерно у 50% из которых наблюдается нарушение функции щитовидной железы (обычно гипертиреоз).
Примерно у 3% пациентов с заболеванием щитовидной железы встречается ВЛК. Состояние часто остается недодиагностированным, потому что симптомы обычно более выражены, чем признаки. Длительность заболевания может составлять годы, хотя ремиссия в конечном итоге наступает спонтанно. Отмечается сходство с механически индуцированным папиллярным конъюнктивитом.
Сопоставимая клиническая картина описана при ношении контактных линз и после операции на верхнем веке или травмы. Считается, что это состояние является результатом травмы при моргании между верхним веком и верхней бульбарной конъюнктивой, которая во многих случаях спровоцирована недостаточностью слезной пленки и избытком дряблой ткани конъюнктивы.
При увеличении подвижности конъюнктивы происходит механическое повреждение поверхностей тарзальной и бульбарной конъюнктивы, в результате чего возникает воспалительная реакция, приводящая к усилению отека конъюнктивы и формированию ее избытка и создающая цикл самовоспроизведения воспаления. Эти изменения аналогичны изменениям при конъюнктивохалязисе, поражающем бульбарную конъюнктиву в нижней трети.
а) Диагностика. В Центре офтальмологии и хирургии глаз клиники Семейный доктор богатый опыт по диагностике данной глазной патологии. Следует узнать у пациента о ношении МКЛ, перенесенных операциях на веках или травмах.
• Симптомы включают чувство инородного тела, жжение, умеренную светобоязнь, слизистое отделяемое и частое моргание и носят интермиттирующий характер.
• Конъюнктива:
о Гиперемия радиального пучка верхней бульбарной конъюнктивы, которая окрашивается бенгальским розовым и лучше всего визуализируется макроскопически (рис. А).
о Лимбальная папиллярная гипертрофия (рис. Б). Структура лимбальных палисад в верхней части может быть утрачена.
о Папиллярная гипертрофия верхней тарзальной пластинки, часто имеющая диффузный бархатистый вид (рис. В).
о Легкое давление на верхнее веко приводит к образованию избыточной конъюнктивы, нависающей над верхним лимбом.
о Могут присутствовать петехиальные кровоизлияния.
о Кератинизация может быть визуализирована при биопсии или импрессионной цитологии.
Верхний лимбальный кератоконъюнктивит: (А) макроскопическое фото пациента с видимой гиперемией конъюнктивы; (Б) гиперемия бульбарной конъюнктивы в верхнем квадранте и лимбальная сосочковая гипертрофия (стрелка); (В) диффузная бархатистая гипертрофия сосочков
• Роговица:
о Верхние точечные эпителиальные эрозии роговицы являются обычным явлением и часто отделены от лимба зоной нормального эпителия.
о Верхний нитчатый кератит развивается примерно в трети случаев.
о Легкий паннус в верхней трети, напоминающий старческую дугу, может наблюдаться при длительном течении заболевании.
о Сухой кератоконъюнктивит присутствует примерно в 50% случаев.
• Обследование:
о Необходима оценка функции щитовидной железы, если у пациента нет данных о ее заболеваниях.
о Биопсия или импрессионная цитология позволяет выявить кератинизацию верхней бульбарной конъюнктивы.
NB! Необходимо обследование функции щитовидной железы у пациентов с верхним лимбальным конъюнктивитом.
б) Лечение:
• Местное:
о Увлажняющие препараты (предпочтительно применение форм без консервантов) для уменьшения трения между тарзальной и бульбарной конъюнктивой следует использовать регулярно и часто.
о Ацетилцистеин 5% или 10% 4 раза в день для разрушения волокон и обеспечения увлажнения.
о Стабилизаторы тучных клеток и стероиды для устранения любого воспалительного компонента. Стероиды лучше всего использовать короткими интенсивными курсами с быстрым снижением дозы. Их следует использовать в тяжелых случаях.
о Обнадеживающие результаты были получены при местном применении ребамипида.
о Циклоспорин 0,05% 2 раза в день в качестве основной или дополнительной терапии, особенно при сопутствующем сухом кератоконъюнктивите.
о Ретиноевая кислота для замедления кератинизации.
о Возможен положительный эффект при применении 20% аутологичной сыворотки в каплях, однако кратность использования может достигать 10 раз в день.
• Мягкие контактные линзы, которые устанавливаются между веком и верхним отделом конъюнктивы, эффективны в ряде случаев. Интересно, что монолатеральная установка МКЛ может обеспечить билатеральный эффект.
• Супратарзальная инъекция стероидов. 0,1 мл триамцинолона 40 мг/мл может разорвать цикл воспаления.
• Временная окклюзия верхней и/или нижней слезной точки.
• Резекция верхней лимбальной конъюнктивы либо в зоне, простирающейся на 2 мм от верхнего лимба, либо в области, окрашенной бенгальским розовым, часто бывает эффективной при резистентном заболевании. Дряблая конъюнктива удаляется, при этом избыток имеет тенденцию к плотной фиксации. Нет единого мнения о том, следует ли иссекать нижележащую теноновую капсулу.
• Абляция конъюнктивы путем аппликации 0,5% нитрата серебра (не каутера) на пораженный участок или его термокаутеризации.
• Лечение ассоциированной патологии щитовидной железы может улучшить течение ВЛК.
