Состояния, описанные ниже, являются необычными воспалительными заболеваниями, в основном затрагивают задний сегмент. Этиология неизвестна или не полностью понята. При других воспалительных заболеваниях могут наблюдаться аналогичные клинические изменения, крайне важно исключить альтернативные диагнозы, такие как инфекция и неоплазия.
Синдромы белых точек составляют подгруппу, имеющую некоторые общие черты (табл. 9). В списке признаков, подпадающих в эту категорию, существуют различия между источниками. Центральная серозная хориоретинопатия рассматривается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Синдром множественных быстро исчезающих белых точек (СМББТ). СМББТ — редкое идиопатическое заболевание с острым началом, обычно встречающееся у молодых женщин, причем 25-50% из них сообщают о предшествующем вирусоподобном заболевании.
1. Клинические особенности:
• Описание. Безболезненное монокулярное размытое изображение (6/9-6/60) и фотопсии. Реже — плавающие пятна, скотомы, дисхроматопсия.
• Нежный задний витреит в 50% случаев.
• Поражение заднего полюса. Множественные мелкие (100-300 мкм) с нечеткими границами серо-белые пятна в глубоких слоях, распространяющиеся и на фовеа, которая приобретает характерный оранжевый зернистый вид и сглаженный рефлекс (рис. 1).
• Иногда встречается отек диска зрительного нерва.
• Разрешение процесса происходит в течение нескольких недель. Часто остаются едва заметные остаточные изменения. Иногда (10%) возможен рецидив заболевания.
Рисунок 1. Синдром множественных быстро исчезающих белых точек: (А) множественные поражения макулы; (B) артериовенозная фаза ФАГ на А с гиперфлуоресцирующими точками; (C) ФАФ другого пациента; (D) АИЗ из В
2. Обследование:
• Поле зрения — слепое пятно обычно увеличено, с дефектом височного поля.
• ОКТ может показать разрушение соединения внутреннего/наружного сегмента и куполообразные наружные поражения сетчатки.
• ФАФ. Во время активного воспаления выявляются гипераутофлуоресцирующие точки, соответствующие повреждениям макулы. ФАФ использовалась для обнаружения субклинических поражений у пациентов только с фовеальной зернистостью (рис. 1).
• ФАГ показывает слабую раннюю гиперфлуоресценцию точек с поздним окрашиванием (рис. 1). Может выявляться экстравазальный выход и контрастирование диска.
• АИЗ часто обнаруживает более многочисленные гипофлуоресцирующие точки, чем визуализируются клинически или на ФАГ (рис. 1).
• ЭРГ показывает временно уменьшенную амплитуду a-волны. Могут обнаруживаться изменения при электроокулографии (ЭОГ) и при вызванных зрительных потенциалах (ВЗП).
3. Лечение. Как правило, лечение не требуется, так как симптомы и проявления поражения начинают самостоятельно разрешаться в большинстве случаев ко второй-шестой неделям. В редких случаях необходимо лечение при неоваскуляризации хориоидеи.
б) Синдром острого идиопатического увеличения слепого пятна (СОИУСП). СОИУСП — редкое заболевание, встречающееся у женщин молодого и среднего возраста. Его особенности: фотопсии и снижение зрения с увеличением слепых зон и легким отеком диска. Восстановление до нормального или близкого к нормальному состоянию без лечения — обычное явление. Некоторые авторы считают, что СОИУСП не отличается от СМББТ.
в) Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (ОЗМППЭ). ОЗМППЭ — редкое двустороннее идиопатическое воспалительное заболевание, которым страдают лица обоего пола от молодого до среднего возраста. В трети случаев наблюдается вирусная продрома. Предполагается, что она возникает в результате клеточно-опосредованного иммунитета к вирусному антигену.
Точный патогенез неизвестен, но было высказано предположение, что воспаление локализуется на уровне хориокапилляров, приводя их к гипоперфузии и ишемии ПЭС и фоторецепторов. Ассоциированный церебральный васкулит встречается редко, и его следствием может становиться инсульт. Сообщалось об узловатой эритеме и других системных проявлениях васкулита. Клиническая картина ОЗМППЭ может быть сымитирована другими заболеваниями, такими как саркоидоз и туберкулез.
1. Клинические особенности:
• Симптомы. Подострое умеренное снижение зрения с центральной/парацентральной скотомой и фотопсией. Второй глаз вовлекается в процесс в течение нескольких дней или недель. Головная боль и другие неврологические симптомы встречаются часто и могут обнаруживаться через много месяцев после начала заболевания глаз.
• Передний увеит и витреит обычно протекают легко.
• Глазное дно. Множественные большие плоские желто-белые плакоидные высыпания, изначально располагаются в заднем полюсе (рис. 2). В течение нескольких недель большинство из них исчезают, оставляя повреждение ПЭС различной степени выраженности. В макуле можно обнаружить субретинальную жидкость. Васкулит и папиллит встречаются редко.
Рисунок 2. Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия: (А) глазное дно; (B) ранняя венозная фаза ФАГ с выраженными очагами гипофлуоресценции; (C) поздняя фаза ФАГ с гиперфлуоресценцией; (D) АИЗ с фокальной гипофлуоресценцией
• Прогноз. Видимые симптомы уменьшаются, состояние сетчатки улучшается в течение нескольких недель, и долгосрочный прогноз для большинства пациентов хороший. Однако, вероятно, существует подгруппа пациентов, у которых симптоматика повторяется и наблюдается более длительный период активной стадии заболевания. В 25% случаев восстановление зрения ограничено 6/15 или ниже вследствие повреждения ПЭС и фоторецепторов фовеа.
2. Обследование. Другие диагнозы должны быть исключены.
• HLA-B7 и HLA-DR2 обнаруживаются у значительной части пациентов.
• ОКТ макулы.
• ФАГ при активных поражениях показывает раннюю выраженную гипофлуоресценцию и позднее прокрашивание (рис. 2).
• Пациентам с неврологическими симптомами следует визуализировать ЦНС и проводить люмбальную пункцию.
3. Лечение. Лечение обычно не требуется, но пациентам с поражением желтого пятна следует назначать стероиды. Стероиды и циклоспорин могут применяться при церебральном васкулите. Больные должны быть предупреждены о необходимости срочно обратиться за медицинской помощью при появлении неврологических симптомов.
г) Серпигинозная хориоидопатия. Серпигинозная хориоидопатия (хориоидит) обычно бывает двусторонней и асимметричной. Воспаление возникает в наружной сетчатке и хориокапиллярах. Встречается обычно у людей в среднем возрасте, чаще поражает мужчин, чем женщин, и связано с HLA-B7 Заболевание, как правило, рецидивирует в течение многих лет с относительно плохим прогнозом. Туберкулезный увеит может давать аналогичную клиническую картину (серпигиноид).
1. Клинические особенности:
• Симптомы. Первоначально — одностороннее затуманивание центрального зрения, скотома или метаморфопсия.
• Передний увеит и витреит встречаются часто, обычно протекают легко.
• Глазное дно. Активные поражения серо-белого цвета могут оставаться таковыми в течение нескольких месяцев, позже становятся зубчатыми и атрофическими (рис. 3). Заболевание обычно начинается вокруг диска зрительного нерва и постепенно распространяется, но бывает, что процесс начинается с центрального желтого пятна (5%) (рис. 3).
Рисунок 3. Серпигинозная хориоидопатия: (А) раннее активное заболевание; (B) прогрессирование процесса вокруг макулы — типичный змееобразный вид; (C) прогрессирующее рубцевание; (D) ФАГ показывает позднюю гиперфлуоресценцию (стрелка)
Рецидивный фокус обычно соприкасается с существующей зоной или прилегает к ней, что в конечном итоге приводит к обширной хориоретинальной атрофии (рис. 3).
2. Обследование. Следует исключить туберкулез, особенно в эндемичных районах.
• ФАГ при активных поражениях показывает раннюю гипофлуоресценцию и позднюю гиперфлуоресценцию (рис. 3).
• АИЗ при активных поражениях выявляет выраженную гипофлуоресценцию на всех этапах ангиограммы.
3. Лечение. Активность процесса могут контролировать пероральные или внутривенные стероиды. Различные иммунодепрессанты и инфликсимаб эффективны как отдельно, так и в комбинации.
д) Упорный плакоидный хориоретинит (УПХ). Относится к редким заболеваниям. Проявляется признаками как ОЗМППЭ, так и серпигинозного хориоидита.
е) Персистирующая плакоидная макулопатия (ППМ). Это редкое заболевание характеризуется поражением, аналогичным макулярному варианту серпигинозной хориоидопатии, но обычно протекает более доброкачественно (если не осложняется распространенной ХНВ).
ж) Острая макулярная нейроретинопатия (ОМН). ОМН — редкое самопроходящее заболевание, которое обычно поражает здоровых молодых женщин. В процесс вовлекается один или оба глаза. Может предшествовать гриппоподобное состояние. Симптомы включают снижение зрения и парацентральные скотомы. Отмечаются красно-коричневые клиновидные изменения в виде лепестков цветка вокруг центра макулы, которые соответствуют скотомам (рис. 4).
Рисунок 4. Острая макулярная нейроретинопатия
ФАГ в норме или имеется слабая гипофлуоресценция. Симптомы и признаки медленно исчезают в течение нескольких месяцев с восстановлением зрения.
з) Острая зональная скрытая наружная ретинопатия (ОЗСНР). Острые зональные наружные ретинопатии (ОЗНР) представляют собой группу редких состояний, характеризующихся острой потерей одного или нескольких участков поля зрения (часто височных) в одном или обоих глазах у женщин молодого или среднего возраста, некоторые из которых имели предшествующее вирусоподобное заболевание. Часто отмечаются фотопсии и легкий витреит. Иногда наблюдается слабовыраженный васкулит. Механизм развития неизвестен.
Острая зональная скрытая наружная ретинопатия (ОЗСНР) является наиболее распространенной среди ОЗНР и характеризуется минимальными изменениями глазного дна на ранних стадиях. Другие заболевания, входящие в эту группу, имеют более выраженные симптомы. Выпадение поля зрения может прогрессировать, его восстановление происходит нечасто. Более поздние изменения включают скопление ПЭС и поражение сосудов в этой и перипапиллярной области, хотя глазное дно может оставаться нормальным.
На ОКТ, ФАГ, АИЗ и ФАФ могут обнаруживаться изменения (рис. 5). ЭРГ важна для диагностики — характерно уменьшение амплитуды волн а и b и запаздывание на вспышки частотой 30 Гц (колбочки, как правило, поражаются в большей степени, чем палочки). ЭОГ показывает отсутствие или значительное уменьшение светового подъема. Стабилизация наступает в течение 6 мес. у 90% пациентов. Конечная острота зрения в большинстве случаев составляет 6/12, по крайней мере в одном глазу. Иногда наблюдается рецидив.
Рисунок 5. ОЗСНР: (А) ФАФ — гиперпигментация, связанная с диском (обратите внимание на резкий переход между аномальной и нормальной сетчаткой — стрелки); (B) ОКТ-изображение А, серозная отслойка сетчатки
Доказанного лечения не существует, хотя имеются сообщения о благоприятных результатах системного применения стероидов.
и) Точечная внутренняя хориоидопатия (ТВХ). ТВХ обычно поражает молодых близоруких женщин. В процесс часто вовлекаются последовательно оба глаза. Имеется сходство с МФП (см. далее), но преимущественно страдает макула. Иногда заболевание относят к МФП (и возможно СПСФУ, см. ниже) как псевдо-ПСГГ.
1. Клинические особенности:
• Симптомы: затуманивание, плавающие пятна и фотопсии.
• Передний увеит и витреит обычно отсутствуют или очень слабо выражены.
• Глазное дно. Несколько небольших желто-белых макулярных фокусов с нечеткими границами на уровне внутренней хориоидеи и сетчатки, иногда с серозной отслойкой ее сенсорной части (рис. 6). Из них образуются резко очерченные атрофические рубцы с небольшой пигментацией, похожие на «гисто» фокусы при ПСГГ.
Рисунок 6. Точечная внутренняя хориоидопатия: (А) активные изменения — подозрение на хориоидальную неоваскуляризацию непосредственно выше фовеа; (B) глаз А 2 нед. спустя — четкая хориоидальная неоваскуляризация; (C) артериальная фаза ФАГ другого глаза — несколько гиперфлуоресцирующих точек с гипофлуоресцирующими краями ниже фовеа и кружевной гиперфлуоресценцией в фовеа, указывающей на хориоидальную неоваскуляризацию; (D) поздняя фаза ФАГ глаза В — дискретные гиперфлуоресцирующие участки и интенсивная гиперфлуоресценция в фовеа
• Прогноз. Центральное зрение может быть снижено из-за поражения фовеа или, как правило, ХНВ (до 40%) (рис. 6).
2. Обследование. На ФАГ — ранняя гиперфлуоресценция, позднее прокрашивание поражения и наличие ХНВ (рис. 6).
3. Лечение. Анти-VEGF препараты следует применять при наличии хориоидального неоваскулярного комплекса в макулярной области. Применение стероидов и системная иммуносупрессивная терапия возможны при лечении рецидива ЦМВИ.
к) Мультифокальный хориоидит и панувеит (МФХ, МФП). МФП — это редкое двустороннее, но асимметричное, хроническое/рецидивирующее заболевание, которое обычно поражает женщин молодого и среднего возрастов. Тяжесть течения и прогноз существенно различаются. Наряду с ТВХ и СПСФУ (см. ниже) его иногда называют псевдо-ПСГГ.
1. Клинические особенности:
• Симптомы: расплывчатое изображение, плавающие пятна и фотопсии.
• Передний увеит (50% случаев).
• Витреит.
• Глазное дно: множественные дискретные яйцевидные желтовато-серые очаги диаметром 50-350 мкм в заднем полюсе и/или периферии, иногда в виде полос и/или линейных скоплений. Неактивные фокусы имеют резко очерченные края и пигментированные границы, напоминающие ПСГГ (рис. 7). Может наблюдаться перипа-пиллярная атрофия. Течение затягивается с развитием новых очагов и рецидива воспаления. ХНВ встречается в 25-35% случаев. Может развиться КМО и субретинальный фиброз, напоминающий СПСФУ (см. ниже) (рис. 7).
• Также возможны отек диска зрительного нерва и увеличение слепого пятна.
Рисунок 7. Хориоидальная неоваскуляризация при мультифокальном хориоидите с увеитом: (А) неактивные очаги; (B) флуоресцентная ангиограмма — ранняя венозная фаза, иллюстрирующая изменяющуюся гипо- и гиперфлуоресценцию очагов, и кружевную гиперфлуоресценцию в фовеа, указывающую на хориоидальную неоваскуляризацию; (C) поздняя фаза — гиперфлуоресценция в фовеа, экстравазальный выход красителя из новообразованных сосудов хориоидеи
2. Обследование:
• В поле зрения дефекты могут быть больше и не соответствовать результатам обследования.
• ФАГ — ранняя гипофлуоресценция и поздняя гиперфлуоресценция. Старые неактивные изменения представляют собой окончатые дефекты. Если в макулярной зоне развивается неоваскулярная мембрана, то из-за ликеджа наблюдается гиперфлуоресценция (см. рис. 8).
• АИЗ показывает гипофлуоресцирующее острое поражение, которое может быть не определено клинически. Старые повреждения всегда остаются гипофлуоресцирующими.
• ЭРГ остается нормальной до тех пор, пока не развивается ретинальная атрофия.
3. Лечение. Лечение заключается в применении системных и местных стероидов. Пациенты с резистентностью к стероидам нуждаются в иммуносупрессивной терапии. При лечении ХНВ используют стероиды и анти-VEGF препараты.
л) Синдром прогрессирующего субретинального фиброза и увеита (СПСФУ). СПСФУ, также известный как диффузный субретинальный фиброз, является чрезвычайно редким хроническим заболеванием. Встречается у молодых близоруких женщин. Проявляется постепенным затуманиванием зрения в одном, а затем в обоих глазах.
Передний увеит и витреит сопровождаются развитием субретинальных бугорков в заднем полюсе и средней периферии, которые прогрессируют до широко распространенного субретинального фиброза (рис. 8). Стероиды могут быть эффективны на ранних стадиях заболевания, но в целом, прогноз неблагоприятный. Некоторые эксперты рассматривают СПСФУ в сочетании с МФХ, МФП и ТВХ.
м) Ретинохориоидит «выстрел дробью». Ретинохориоидит «выстрел дробью» — редкое идиопатическое воспалительное заболевание, обычно поражающее женщин среднего возраста. Заболевание представляет собой хронический двусторонний процесс, проявляющийся тяжелым ретинитом и стромальным хориоидитом. Почти все пациенты имеют положительные результаты на HLA-A29.
1. Клинические особенности:
• Симптомы — постепенное снижение центрального зрения, связанное с фотопсией и плавающими помутнениями.
• Витреит имеется в одном или обоих глазах.
• Глазное дно. Множественные с нечеткими границами яйцевидные хориоидальные фокусы кремового цвета, размером менее 1 диаметра диска, располагаются в заднем полюсе и на средней периферии (рис. 9). Очаги часто локализуются кнаружи от диска, но обычно макула не вовлекается в воспалительный процесс. Неактивные изменения представляют собой атрофические фокусы с четкими границами (рис. 9). Может развиться КМО, эпиретинальная мембрана и ХНВ.
• Определение поля зрения (не остроты зрения) является подходящим функциональным тестом для наблюдения за развитием заболевания и его реакцией на лечение.
• Прогноз. Примерно у трети пациентов в конечном итоге острота зрения составляет менее 6/60. Однако результаты становятся лучше при агрессивном и длительном иммуномодулирующем лечении. Хориоидит хорошо поддается этой терапии, ретинальные изменения — хуже.
2. Обследование:
• HLA-A29 — более 95% пациентов имеют положительный результат.
• ОКТ подтверждает макулярный отек.
• Аутофлуоресценция, как правило, показывает более многочисленные гипоаутофлуоресцирующие и флуоресцирующие поражения, чем осмотр.
• ФАГ фиксирует обширный ликедж с прокрашиванием диска и сосудов, что может указывать на диффузный макулярный отек (рис. 9). Интересно, что макула часто остается интактной, и истинный кистозный макулярный отек встречается редко (15%).
• АИЗ — поражения более многочисленны. Они гипофлуоресцируют на ранней и промежуточной фазах и изофлуоресцируют позже, не соответствуя повреждениям сетчатки (рис. 9).
• ЭРГ не изменена на ранних стадиях заболевания, но со временем фиксируется повреждение палочек.
NB! Антиген гистосовместимости HLA-A29 присутствует почти у 100% пациентов с ретинохориоидитом «выстрел дробью» при использовании методики ПЦР.
3. Лечение:
• Первый шаг — введение триамцинолона ацетонида (40 мг) в субтеноново пространство (особенно у пациентов с односторонним заболеванием).
• До 90% пациентов нуждаются в системном лечении. Следует рассмотреть возможность скорейшего направления к специалисту по увеиту.
• Вначале назначаются системно стероиды. Часто требуется иммуномодулирующая терапия (как правило, микофенолат, за которым следует инфликсимаб).
н) Острый ретинальный пигментный эпителиит (ОРПЭ). ОРПЭ (болезнь Крилла) — редкое идиопатическое самоизлечивающееся повреждение ПЭС. В 75% случаев одностороннее. Заболевание встречается у молодых лиц с легким нарушением центрального зрения. Через 1-2 нед. после появления симптомов в макуле обнаруживаются 2-4 отдельных плоских мелких (четверть диаметра диска) серых фокусов на уровне ПЭС, имеющих гипопигментированный желтый ореол (рис. 10).
Через 6-12 нед. очаги рассасываются, зрение восстанавливается. Рецидивы встречаются редко. На ОКТ выявляется гиперрефлективность в слое наружных сегментов фоторецепторов. ФАГ нормальна или очаги имеют гипофлуоресцирующий центр с гиперфлуоресцирующим ореолом (рис. 10). ЭОГ обычно субнормальна. Лечение не требуется.
о) (Односторонняя) острая идиопатическая макулопатия (РИМ). ОИМ — редкий самоизлечивающийся процесс, который чаще всего бывает односторонним. Ему может предшествовать гриппоподобное заболевание. Пациенты — молодые люди, у которых отмечается внезапное заметное снижение центрального зрения. Часто встречается вирусный продромальный период. Выявлены сопутствующие системные инфекции.
В макулярной области обнаруживается неравномерная желтая или серая экссудативная отслойка сетчатки, сочетающаяся с небольшими геморрагиями и папиллитом (рис. 11). Через несколько недель экссудативные изменения исчезают. После разрешения процесса в заднем полюсе может сформироваться «бычий глаз», приводящий к стойкому снижению зрения (рис. 11).
Рисунок 11. Острая идиопатическая макулопатия: (А, B) развитие ретинальной макулярной отслойки нейроэпителия в течение месяца; (C) появление «бычьего глаза» еще через месяц; (D) ФАГ — гиперфлуоресценция субретинальной жидкости
На ОКТ фиксируется гиперрефлективность в слое наружных сегментов фоторецепторов и утолщение ПЭС. ФАФ показывает точечную гипераутофлуоресценцию, переходящую в гипофлуоресценцию. На ранней ФАГ имеется беспорядочная слабая гиперфлуоресценция в месте отслоения с последующим интенсивным прокрашиванием (рис. 11). Лечение не проводится.
п) Острый мультифокальный ретинит. Острый мультифокальный ретинит — очень редкое самоизлечивающееся состояние, которому может предшествовать гриппоподобное заболевание и, возможно, являющееся атипичным проявлением болезни кошачьих царапин. Вызывает внезапную небольшую потерю зрения у молодых людей.
Множественные участки ретинального воспаления располагаются кзади от экватора, сочетаются со слабовыраженным витреитом, отеком диска и иногда фигурой макулярной звезды (рис. 12). Выздоровление происходит в течение 2-4 мес. Может применяться то же лечение, что и при болезни кошачьих царапин.
Рисунок 12. Острый мультифокальный ретинит
р) Солитарный идиопатический хориоидит (СИХ). СИХ — это редкое заболевание, которое характеризуется незначительной потерей зрения или протекает бессимптомно. Обнаруживается дискретное постэкваториальное тускло-желтое возвышение хориоидеи с нечеткими краями. При активном заболевании имеется витреит.
Может обнаруживаться прилегающая к фокусу субретинальная жидкость и фигура звезды в макуле. По мере выздоровления формируется очаг с более четкими границами и рассасыванием субретинальной жидкости и экссудата. При угрозе остроте зрения лечение проводится стероидами системно.
с) Ангиит «ветка в инее» (АВИ). АВИ имеет характерную картину на глазном дне. Обычно бывает двусторонним, может быть первичным или ответной реакцией на различные процессы. Вторичный АВИ часто связан с инфекционным ретинитом, в частности цитомегаловирусным ретинитом и другими заболеваниями, такими как лимфома и лейкемия.
Первичный (идиопатический) АВИ встречается редко — обычно у детей и молодых взрослых, у которых отмечаются двустороннее снижение зрения (от 6/30 до PL), отеки и/или фотопсия. Может присутствовать вирусная продрома. При осмотре обнаруживается цветной футляр вокруг артериол и венул сетчатки (рис. 13).
Рисунок 13. Ангиит «ветка в инее» у пациента с лимфомой
Часто встречаются передний увеит, витреит и ретинальный отек. Лечение проводится стероидами системно, хотя некоторые специалисты считают, что прогноз, который обычно является благоприятным при первичной форме, таковым и остается.
т) Идиопатический васкулит сетчатки, аневризмы и синдром нейроретинита. Идиопатический васкулит сетчатки, аневризмы и синдром нейроретинита — редкое заболевание, которое обычно поражает один или оба глаза здоровых молодых женщин.
Характерны артериит и множественные аневризматические расширения артериолярных ветвей и головки зрительного нерва на глазном дне, а также передний увеит и витреит. Часто встречаются отек диска и макулярная фигура звезды (нейроретинит). Может развиться выраженная макулярная и циркумпапиллярная экссудативная ретинопатия (рис. 14). На ФАГ очень хорошо видны сосудистые изменения (рис. 14).
Рисунок 14. Идиопатический васкулит сетчатки, аневризмы и синдром нейроретинита: (А) циркулярное отложение твердого экссудата, окружающего диск, также виден неравномерный калибр ретинальных сосудов и экранирование головки зрительного нерва; (B) ФАГ с множественными аневризмами в артериолярных бифуркациях и заметными изменениями размера артериол
Обширная неперфузия периферических капилляров приводит к преретинальной неоваскуляризации, поэтому следует рассмотреть возможность ранней панретинальной фотокоагуляции. Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов и лечение стероидами показали хорошие результаты у некоторых пациентов и могут назначаться в комбинации.
