Туберкулез (ТБ) — хроническая гранулематозная инфекция, которая, как правило, вызывается микобактериями туберкулеза. Туберкулез — это в первую очередь заболевание легких, но инфекция может распространяться с током крови в другие органы. Поражение глаз обычно обнаруживается при отсутствии клинических признаков системного заболевания.
Иммунодефицит является фактором риска — атипичные микобактерии, такие как М. avium, могут вызвать заболевание.
а) Глазные проявления:
• Передний увеит встречается часто, обычно бывает гранулематозным. Могут выявляться узелки на радужке и формироваться ЗС.
• Витреит обнаруживается очень часто, может быть вторичным по отношению к передним, промежуточным или задним первичным воспалительным изменениям. Макулярные осложнения включают кистозный отек и образование эпиретинальной мембраны.
• Гранулема хориоидеи (туберкул) представляет собой очаговые куполообразно приподнятые фокусы, которые могут быть односторонними или двусторонними, одиночными или множественными (рис. 1). Значительные инфильтративные изменения отмечаются у лиц, имеющих СПИД (рис. 1). Большой абсцессоподобный туберкул называется туберкуломой.
Рисунок 1. Туберкулезный хориоидит: (А) гранулема хориоидеи; (B) диффузная инфильтрация у пациента со СПИДом
• Хориоидит обнаруживается все чаще, независимо от туберкулов. Обычно бывает мультифокальным. Распространяется от центра к периферии и имеет серпигиноидный вид (серпигиноид) (рис. 2). Хориоидит по ходу ретинальных сосудов специфичен для туберкулеза.
Рисунок 2. Серпигиноидный туберкулезный хориоидит: (А) клинический вид — гранулема видна сверху; (B) ФАГ показывает соответствующие области гипер- и гипофлуоресценции
• Васкулитом сетчатки поражаются преимущественно вены. Ретинальные геморрагии встречаются довольно часто. Может сформироваться окклюзия сосудов с обширной ишемией и преретинальной или папиллярной неоваскуляризацией (рис. 3). Предполагается, что по крайней мере некоторые случаи болезни Илза представляют собой реакцию гиперчувствительности к ТБ.
Рисунок 3. Окклюзивный туберкулезный перифлебит: (А) окклюзия верхней ретинальной ветви; (B) ФАГ с гипофлуоресценцией обширной зоны неперфузируемых капилляров; (C) положительный туберкулиновый кожный тест
• Другие проявления: красновато-коричневые узелки на веках (lupus vulgaris), конъюнктивит, фликтенулез, интерстициальный кератит, склерит, экссудативная отслойка сетчатки и оптическая нейропатия, включая нейроретинит.
б) Обследование. Диагноз часто ставится клинически, с учетом данных, свидетельствующих о предыдущем заражении туберкулезом, и отрицательных результатов исследований.
• Кожная туберкулиновая проба может дать положительный результат в течение 48 ч (рис. 3).
• Системная оценка соответствующим специалистом. Новейшие исследования включают анализ мокроты с помощью ПЦР и анализ крови на высвобождение интерферона у (interferongamma release essay, IGRA). Он имеет примерно такую же чувствительность, как и кожный тест (80% при активном процессе), но его преимущество в том, что на результат не влияет предшествующая вакцинация БЦЖ. Необходимо также определить, имеется ли ВИЧ.
Рентген грудной клетки, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ входят в число возможных обследований.
• Глазное обследование. При исследовании образцов водянистой влаги или стекловидного тела редко удается получить доказательства наличия микобактерий (мазок — кислотоустойчивые бациллы при окрашивании по Цилю-Нильсену или культура в среде Левенштейна-Йенсена). ПЦР обладает высокой специфичностью, но различной чувствительностью. ОКТ полезна для оценки состояния макулы.
Флуоресцентная ангиография показывает активность хориоидита, а также используется для подтверждения наличия преретинальной неоваскуляризации и определения ишемии. Аутофлуоресценция позволяет выявить активную стадию воспаления, которое постепенно становится гипоаутофлуоресцентным по мере его стихания.
в) Лечение:
• Длительная комбинированная терапия (часто четыре препарата вначале) должна назначаться и контролироваться специалистом, имеющим опыт в лечении системного туберкулеза. Если используется этамбутол, следует проводить мониторинг на предмет развития нейропатии зрительного нерва. Рифабутин может вызвать передний увеит. Несоблюдение режима лечения — обычное явление.
Лечение противотуберкулезными препаратами пациентов с увеитом и латентным туберкулезом вдвое снижает риск рецидива увеита и увеличивает прежде всего межрецидивный период.
• Местно и системно стероиды могут применяться одновременно в первые недели для уменьшения повреждений, вызванных воспалением, и замедления развития парадоксального ухудшения состояния глазного дна.
• Лазер используется при наличии ретинальной ишемии и преретинальной неоваскуляризации.
