С учетом крайне медленного роста глиомы выбор метода лечения должен быть строго индивидуальным. При сохранении зрения и возможности наблюдения за больным целесообразно назначать наружное облучение. После лучевой терапии отмечена стабилизация роста и сохранения зрительных функций почти у 75% больных. Хирургическое лечение показано при ограничении роста опухоли орбитальным отрезком зрительного нерва и отсутствии зрительных функций.
При планировании лечения больного с глиомой зрительного нерва часто возникают вопросы: кто должен оперировать больного с глиомой орбитального отрезка зрительного нерва? офтальмолог или нейрохирург? проводить лучевую терапию или ограничиться формированием трепанационного отверстия в оболочках пораженного зрительного нерва и биопсией? и оперировать ли больного вообще?
Вопросы эти не случайны, т. к. известна способность глиомы астроцитарного типа регрессировать после неполного удаления, на что указывал еще в 1965 г. В. Н. Архангельский. Позднее случаи регрессии глиомы после биопсии или декомпрессии зрительного нерва описали М. Bynke и A. Robertson. Именно поэтому нередко целью лечения глиомы считают сохранность зрительных функций. Оправдано ли это? Полагаем, что нет, т. к. уверенности, что процесс не распространен в полость черепа на хиазму, нет, тем более что подобное распространение не редкость.
Выбирая лечение, следует пользоваться следующим правилом: если имеется односторонняя опухоль орбитальной порции зрительного нерва и быстрая утрата зрения, показано хирургическое лечение. Вопрос сохранения глаза решается до операции. Если опухоль распространяется до склерального кольца, что хорошо визуализируется на КТ, пораженный зрительный нерв подлежит удалению вместе с глазом, о чем необходимо до операции предупредить родственников больного ребенка.
Венозный стаз и ретинопатия на глазном дне или признаки неоваскулярной глаукомы требуют, скорее всего, транскраниального доступа, т. к. эти симптомы свидетельствуют о распространении опухоли в канал зрительного нерва. Но в таких случаях вопрос о хирургическом лечении решает нейрохирург.
Наряду с описанной в литературе способностью глиомы регрессировать после ее нерадикального удаления, мы, а также J. Mullaney и соавт. наблюдали случаи рецидива опухоли через 3 и даже 48 лет.
Невозможность полного удаления опухоли, рецидивы и распространение ее на хиазму, а также случаи длительного сохранения зрения при медленно растущей глиоме побудили в 60-70-х годах прошлого века использовать наружное облучение орбиты как самостоятельный метод лечения (Л. Л. Ициксон, Е.С. Вайнштейн, В. Aarabi и соавт., J. Wright и соавт., L. Frohman и соавт.). Наряду с этим были и противники лучевой терапии глиом зрительного нерва. Так, С. Л. Бархаш, Л. Reese не наблюдали положительного эффекта и относили глиомы к радиорезистентным опухолям.
Совершенствование техники и методик лучевой терапии расширило показания к ее применению, в т. ч. и при некоторых доброкачественных опухолях. Изменилось мнение и в отношении радиорезистентности глиом. В настоящее время сложилось четкое представление, что лучевая терапия показана при двусторонних глиомах в целях сохранения оставшегося зрения и замедления роста опухоли. И действительно, у 75 % больных улучшается зрение, 73-83 % из них переживают 5-10 лет с момента, лечения.
Лучевую терапию можно использовать при отказе больного или его родственников от операции при односторонней глиоме зрительного нерва, и, конечно, она является методом выбора при злокачественном варианте глиомы зрительного нерва.
Прогноз при хирургическом лечении односторонней глиомы зрительного нерва благоприятный. По данным J. Rush и соавт., 15 % больных погибают в результате внутричерепного распространения опухоли, а при заинтересованности хиазмы смертность достигает 55 %.
Исследования последних лет свидетельствуют, что сочетание глиомы зрительного нерва с нейрофиброматозом в прогностическом плане неблагоприятно, т. к. большинство детей погибают в конечном счете от злокачественной опухоли головного мозга или периферических нервов.
