Противопоказания к лапароскопической операции в гинекологии
Противопоказания к лапароскопической операции на тазовых органах: тазовая дистопия почки, предыдущее хирургическое вмешательство в забрюшинном пространстве, облучение органов таза в анамнезе. Другие противопоказания со стороны пациентки: сопутствующие заболевания, ожирение и возраст. В целом критерии отбора кандидатов на лапаротомическую и лапароскопическую операции совпадают.
Ожирение признали относительным противопоказанием для лапароскопической тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. По данным большинства исследований, проведенных в 90-е годы прошлого века, масса тела пациенток должна быть менее 180 фунтов (около 72 кг), а индекс Кетле (ИК) не превышать 28. Однако по мере роста квалификации хирургов появились сообщения о лапароскопических операциях у больных с ожирением.
Scribner проанализировал более 100 последовательно выполненных тазовых и парааортальных лимфодиссекций и установил, что при ИК < 30 частота успешного выполнения операции составляла около 90 %, при ИК 30-34,9 — 70 %, а при ИК > 35 — 40 %. Авторы не смогли установить абсолютный предел массы тела, при котором лапароскопическое вмешательство противопоказано, и даже сообщили об успешной операции у пациентки с массой тела 158 кг (ИК 64,9).
Их следующая работа посвящена сравнению адекватности и числа осложнений тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, выполненной открытым или лапароскопическим доступом у пациенток с ИК > 28. Число удаленных лимфоузлов в обеих группах было примерно одинаковым. В среднем лапароскопическая операция длилась дольше, но сопровождалась значительным снижением случаев послеоперационной лихорадки, кишечной непроходимости и длительности госпитализации.
Эти данные подтверждены в других исследованиях, установивших отсутствие абсолютного предела величины массы тела для лапароскопических вмешательств. Пути увеличения количества ма-лоинвазивных операций при ожирении следующие: установка дополнительных портов, использование специальных подъемников брюшной стенки для снижения внутрибрюшного давления, обеспечение нормального положения петель кишечника перед ушиванием брюшины, использование экстраперитонеального доступа. По мере повышения опыта хирургов по проведению расширенных лапароскопических операций будет возрастать количество лапароскопических вмешательств у больных с выраженным ожирением.
Существует мнение, что относительным противопоказанием к лапароскопическим вмешательствам может быть возраст, поскольку более длительное время этих операций и необходимость поддержания положительного давления при пневмоперитонеуме способствуют увеличению осложнений. Этот вопрос чрезвычайно важен, т. к. возраст представляет независимый фактор риска, ответственный за развитие большинства злокачественных опухолей, в т. ч. и женских половых органов. Цель хирургического вмешательства у пожилых лиц — увеличение продолжительности жизни наряду с обеспечением максимально возможного самообслуживания. Небольшие ретроспективные исследования показали, что частота послеоперационных осложнений у пожилых пациенток с онкологическими заболеваниями женских половых органов незначительно превышает этот показатель у молодых.
Однако ценность этих работ ограничена погрешностью отбора пациенток старшего возраста для хирургического лечения. Данные недавних исследований показывают, что пожилые лица хорошо переносят лапароскопические операции. После лапароскопической колэктомии по сравнению с операцией, выполненной лапаротомическим доступом, требуется меньший послеоперационный уход, интенсивность болевых ощущений выражена незначительно и выздоровление наступает быстрее. Пожилые пациентки хорошо переносят увеличение времени проведения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии; кроме того, уменьшается частота послеоперационных инфекционных осложнений, кишечной непроходимости и продолжительности госпитализации.
При правильном определении показаний к малоинвазивному хирургическому вмешательству в пожилом возрасте и тщательном его выполнении снижается процент послеоперационных осложнений и увеличивается вероятность сохранения способности самообслуживания.
Взаимосвязь между ожирением и успешным выполнением лапароскопической лимфаденэктомии
Главное критическое замечание по поводу расширения показаний к лапароскопическим вмешательствам — относительный недостаток данных о преимуществе метода по сравнению с лапаротомным доступом. Проблемы, связанные с лапароскопическими операциями при злокачественных процессах, включая новообразования женских половых органов, заключаются в возможной диссеминации опухоли и часто неадекватной ревизии органов брюшной полости.
В работе Outcomes of Surgical Therapy (COST) исследовательской группы, возглавляемой Stocchi, проведено сравнение показателей лапароскопических и открытых колэктомий при раке толстой кишки по общей шкале оценки. Они были несколько лучше через 2 нед. после лапароскопической операции; через 2 мес. какие-либо различия не выявлены. После лапаротомической операции длительность госпитализации составляла 6,4 дня, после лапароскопической — 5,1 дня. Результаты данного исследования поставили под сомнение преимущество малоинвазивного подхода при этом заболевании, поскольку явного улучшения качества жизни или уменьшения стоимости лечения обнаружено не было.
При идеальном варианте перед введением в клиническую практику радикальных лапароскопических операций в качестве стандартных онкогинекологи должны располагать достоверной информацией обуменьшении стоимости лечения или количества осложнений, улучшении качества жизни и, по крайней мере, одинаковой выживаемости по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.
