Проблемы лечения объемных образований придатков матки
Лечение объемных образований придатков матки — основная проблема для гинекологов. Гистологическое исследование операционного материала — единственный способ поставить точный диагноз. Рост большинства опухолей не сопровождается какими-либо симптомами, поэтому главное показание для их удаления — установить или опровергнуть злокачественное заболевание.
Большинство новообразований женских половых органов доброкачественные, их лечат гинекологи общей лечебной сети. «Неожиданное» обнаружение злокачественной опухоли может привести и врача, и больную в замешательство по причине неготовности к необходимой циторедуктивной операции и полному хирургическому стадированию.
Персистирующее объемное образование придатков матки — основное показание к хирургическому лечению в гинекологической практике; 17 % лапаротомии, по данным Killackey, выполнены именно по этой причине. Полагают, что 5 % персистирующих объемных образований яичников в пременопаузе и 20—50 % в постменопаузе — злокачественные.
По соображениям онкологической настороженности при таких новообразованиях необходимо выполнять срединную лапаротомию, поскольку такой доступ дает возможность провести адекватное хирургическое стадирование с максимально возможным уменьшением объема опухоли или полным ее удалением.
Однако такая рекомендация рассчитана на то, что онкогинеколог или хирург-онколог владеют техникой циторедуктивных операций и умеют правильно определять стадию заболевания. Такое вмешательство может включать радикальное удаление тазовых органов, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию или резекцию кишки. Большинство гинекологов, сталкиваясь с подобной ситуацией, не могут выполнить операцию необходимого объема без посторонней помощи.
Проведение лапароскопических операций позволяет снизить стоимость лечения и число осложнений у женщин без злокачественных опухолей, а также провести раннюю диагностику и направить к онкологу тех больных, у которых выявлена злокачественная опухоль.
Физикальное исследование, УЗИ вагинальным датчиком и определение опухолевого маркера СА-125 помогают выявить больных с подозрением па злокачественную опухоль придатков матки. Значение физикального исследования для точной диагностики злокачественной опухоли в области таза остается предметом непрекращающихся споров. По мнению большинства авторов, определение СА-125 и УЗИ органов таза — более точные методы.
Однако Schutter сообщил, что чувствительность гинекологического исследования при выявлении злокачественной опухоли в постменопаузе при должной онкологической настороженности у врача составляет 93 %. По данным большого многоцентрового исследования, результаты гинекологического осмотра более информативны по сравнению с определением СА-125 и сравнимы сданными УЗИ.
Бугристость и индурация прямокишечно-маточного углубления или фиксированное с нечеткими контурами объемное образование весьма подозрительны на злокачественный процесс в придатках матки, особенно у женщин в постменопаузе. Эти данные гинекологического осмотра должны насторожить врача.
Частота раковых заболеваний женской половой системы в зависимости от возраста.
Широкое рапространение карциномы шейки матки после 40 лет связано с увеличением случаев диагностики опухоли in situ.
Появилось несколько публикаций о лапароскопическом лечении доброкачественных опухолей, подозрительных на злокачественность. В 1992 г. Nezhat представил анализ 1209 случаев лапароскопического лечения опухолей придатков матки. У большинства больных были эндометриоидные или функциональные кисты; у 64 диагностировали истинные доброкачественные опухоли яичников и у 4 — злокачественные. Новообразования диаметром до 25 см были удалены без особых осложнений, что подтверждает техническую возможность их лапароскопического лечения.
С тех пор опубликовано множество сообщений о лапароскопической овариэктомии у женщин в пре- и постменопаузе. По данным этих нерандомизированных наблюдений, частота осложнений при лапароскопических операциях составляет 0—18 % и включает повреждения кишечника, мочеточников, раневую инфекцию, гематомы и кровотечения. Результаты этих ретроспективных и небольших рандомизированных исследований позволяют сделать вывод о том, что лапароскопическое лечение объемных образований придатков матки занимает не больше или даже столько же времени, как и операция лапаротомическим доступом, и сопровождается снижением числа послеоперационных осложнений: боли, инфекции и кровопотери. При этом отмечено сокращение продолжительности госпитализации и стоимости лечения.
Недавно сообщили о применении лапароскопии для первичного лечения исходно подозрительных на малигнизацию опухолей яичников. Dottino опубликовал данные о лечении 160 таких больных без макроскопических признаков метастазов или распространения поражения выше уровня пупка. Другие факторы риска наличия злокачественных опухолей автор не учитывал.
В 141 случае лапароскопия оказалась успешной. РЯ обнаружили у 9 пациенток, пограничные опухоли яичников — у 8 и рак негинекологического происхождения — у 4. Частота интраоперационных осложнений, потребовавших перехода на лапаротомию, составила 3 %; интраоперационный разрыв капсулы опухоли с излитием ее содержимого в брюшную полость имел место в 1 случае — это была опухоль стромы полового тяжа, которая позже рецидивировала в тазу.
Canis сообщил о первичном лапароскопическом лечении 230 объемных образований придатков матки, подозрительных на рак или имеющих солидное строение по данным УЗИ. Во время установления диагноза произошли перфорация или разрыв опухоли в 20 % случаев инвазивного рака и 50 % случаев пограничных новообразований яичников. В 1 случае диссеминация возникла при удалении незрелой тератомы по частям. Эти работы подчеркивают необходимость избегать попадания содержимого опухоли в брюшную полость или удаления ее по частям при всех новообразованиях яичников, подозрительных на злокачественные.
Вызывает тревогу тот факт, что положительное давление СО2 во время пневмоперитонеума может предрасполагать к интраперитонеальному обсеменению брюшной полости злокачественными клетками. И действительно, исследования in vivo показали увеличение частоты диссеминации у животных с пневмопе-ритонеумом по сравнению с контрольной группой. Возможное объяснение заключается в воздействии на брюшину и на подлежащую базальную мембрану при создании пневмоперитонеума, что облегчает имплантацию злокачественных клеток. Риск такого хода событий для людей неизвестен.
