Диагностика опухолей придатков матки до климакса (менопаузы)
В период между менархе и менопаузой часто встречаются функциональные фолликулярные кисты и кисты желтого тела. При односторонней кисте яичника диаметром до 8 см в репродуктивном возрасте показано повторное обследование и УЗИ через 6 нед.
Для подавления функции яичников в этот период можно назначить пероральные контрацептивы. При этом большинство функциональных кист исчезает. В случаях персистирующих или сложных объемных образований яичников у женщин в пременопаузе показано УЗИ для установления вероятного характера новообразования — доброкачественного или злокачественного.
Предложено множество ультразвуковых критериев, в т. ч. толщина стенки опухоли, процентное содержание солидных компонентов, наличие и толщина внутренних перегородок, присутствие папиллярных разрастаний и бугристости на внутренней поверхности капсулы. Для оценки прогностической роли УЗИ выполнено множество исследований. Прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) влагалищного УЗИ зависит от используемых критериев оценки, но должна достигать 95%.
Sassone обследовал 143 больных с помощью трансвагинального УЗИ, применяя четкую шкалу оценки результатов, и получил 100 % ПЦОР. Этот показатель играет главную роль при разработке системы диагностики, сводящей на нет количество «неожиданных» случаев обнаружения злокачественной опухоли во время хирургического вмешательства. При применении данного набора критериев попытка увеличения прогностической ценности положительного результата (ПЦПР) может уменьшить ПЦОР до недопустимо низкого значения.
Трансвагинальное цветное допплеровское УЗИ кровотока увеличивает чувствительность и специфичность диагностики злокачественных опухолей яичников. Weiner выполнил трансвагинальное УЗИ с определением сопротивления току крови у 53 больных с опухолевыми образованиями яичников до проведения лапаротомии. Чувствительность и специфичность дооперационной ультразвуковой диагностики злокачественных опухолей составили 94 и 69 % соответственно.
Эти показатели возросли до 94 и 97 % при измерении сопротивления кровотоку и определении пульсового индекса. Комбинированное использование пульсового индекса и трансвагинального УЗИ увеличило ПЦПР с 59 до 94 %. Другие авторы пришли к выводу, что ПЦПРдопплеровского исследования не имеет преимуществ перед традиционным трансвагинальным УЗИ в В-режиме, поскольку неоваскуляризация может возникать как в доброкачественных, так и злокачественных опухолях.
Отсутствие воспроизводимых данных об улучшении специфичности и ПЦПР при использовании допплеровского исследования кровотока ограничивает применение этого метода для диагностики злокачественных опухолей придатков матки.
Определение только СА-125 у женщин в пременопаузе с объемными образованиями в тазу для диагностики рака обладает очень низкой чувствительностью и специфичностью. Эндометриоз, беременность, воспалительные заболевания органов таза, менструация и лейомиомы могут вызывать умеренное повышение уровня СА-125. При злокачественных новообразованиях его концентрация увеличивается в 500 раз и более.
Низкая распространенность злокачественных опухолей яичников у женщин в пременопаузе в сочетании с умеренным повышением СА-125 при различных указанных выше состояниях в этой возрастной группе снижает прогностическое значение этого показателя для диагностики РЯ. Определение СА-125 в сочетании с УЗИ у пациенток в пременопаузе существенно не улучшает прогностическую ценность последнего.
Независимо от размера однокамерные кисты яичников у женщин в пременопаузе очень редко бывают злокачественными. Это важно, т. к. у некоторых женщин возможно сохранение яичника при цистэктомии. Лапароскопическую цистэктомию проводят различными способами, в т. ч. вскрывая капсулу кисты или удаляя ее интактно.
При лапароскопии можно использовать те же критерии органосохраняющих операций, что и при лапаротомии. Даже большие однокамерные кисты в этой возрастной группе практически всегда бывают доброкачественными, поэтому перед цистэктомией или овариэктомией можно безопасно выполнить их декомпрессию без попадания содержимого в брюшную полость с помощью аспирационных игл и внутрибрюшной емкости.
Описаны методики трансабдоминалыюй и трансвагинальной аспирации и удаления кист. При больших кистах можно провести трансвагинальную аспирацию с последующим их удалением посредством задней кольпотомии без утечки содержимого в брюшную полость. Максимальный размер однокамерных кист, подлежащих лапароскопическому удалению, зависит от возможности безопасного введения троакара и осуществления хирургических манипуляций.
Аспирация однокамерной кисты практически всегда позволяет выполнить овариэктомию через место введения троакара на передней брюшной стенке. Более сложные кисты, отвечающие критериям доброкачественности, можно удалить через задний свод влагалища после кольпотомии. Некоторые многокамерные новообразования яичников диаметром более 8 см, доброкачественные по признакам УЗИ, имеют большую доминантную кисту. В этом случае выполняют заднюю кольпотомию с трансвагинальным дренированием кисты и последующим удалением яичника.
При использовании четких ультразвуковых критериев ПЦОР для злокачественных новообразований яичников у женщин в пременопаузе не должна быть ниже 95%. Если эта схема верна, то нечасто встречающиеся злокачественные опухоли можно удалить без излития их содержимого в брюшную полость, а больных своевременно направить к онкогинекологу для хирургического стадирования и лечения.
Учитывая высокий процент доброкачественных опухолей яичников у женщин в пременопаузе, этот подход позволяет существенно сократить количество лапаротомий.
