Ослабление перегородки глазницы и смещение жировой клетчатки глазницы вперед («набухшие веки») у престарелых людей встречается часто. Это состояние редко включают в дифференциальный диагноз опухолей глазницы, и мы тоже не будем вспоминать о нем в последующих главах. Однако мы обсудим вариант этого состояния, часто симулирующий новообразование конъюнктивы или глазницы, называемый пролапсом жировой клетчатки глазницы.
Пролапс жировой клетчатки глазницы представляет собой не истинное новообразование, а, скорее, протрузию жировой клетчатки глазницы в конъюнктивальный свод через дефект теноновой капсулы (1-9). Мы включили его в наше руководство потому, что таким пациентам зачастую ошибочно диагностируют дермолипому, лимфому или эпителиальную опухоль слезной железы.
В собственной серии наблюдений авторов из 1264 объемных образований глазницы 30 случаев пролапса жировой клетчатки глазницы составили 47% от липоцитарных и миксоидных новообразований и 2% от всех объемных образований глазницы, проходивших лечение в онкологическом отделении (1). В собственной серии наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы пролапс жировой клетчатки глазницы, симулирующий объемное образование конъюнктивы, наблюдался в 20 случаях (1%), что составило 87% от 23 липоматозных опухолей (4).
Однако пролапс жировой клетчатки глазницы в свод конъюнктивы, несомненно, встречается гораздо чаще, чем в обеих наших сериях наблюдений, включавших лишь далекозашедшие случаи, направленные к нам в связи с подозрениями на развитие опухоли. В литературе опубликовано неожиданно мало сведений о специфической диагностике и лечении пролапса жировой клетчатки глазницы (5-9).
а) Клиническая картина. Пролапс жировой клетчатки встречается у представителей обоих полов, но чаще — среди престарелых мужчин, страдающих ожирением (5). Клинически пролапс жировой клетчатки глазницы характеризуется появлением мягкой массы желтого цвета, почти всегда в височной части верхнего свода конъюнктивы, и гораздо реже — в нижневисочном квадранте.
При биомикроскопии на щелевой лампе видно, что образование покрыто нормальной конъюнктивой и тонкой теноновой капсулой и состоит из блестящих желтых сферул жировой ткани. Пролапс жировой клетчатки часто клинически ошибочно принимают за дермолипому, поэтому мы считаем необходимым подчеркнуть их различия. Грыжа жировой клетчатки развивается в престарелом возрасте, изменения чаще двусторонние, выпячивание сжимаемое, больше выступает над поверхностью, визуально определяются округлые жировые дольки, отсутствуют волосы, передняя граница выпячивания обычно выгнута вперед.
Дермолипома, наоборот, обычно выявляется у детей, чаще односторонняя, не сжимаема, имеет широкое основание, розово-серой окраски и часто покрыта тонкими белыми волосами, видимыми при исследовании на щелевой лампе; передний край зачастую вогнут, его контур более параллелен лимбу. Дермолипома может сопутствовать синдрому Гольденхара. Также в дифференциальный диагноз включают лимфому конъюнктивы или глазницы (1,4). При подозрении на пролапс жировой клетчатки, важно исследовать и другой глаз, поскольку это состояние часто бывает двусторонним, хотя нередко и асимметричным.
ПРОЛАПС ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ ГЛАЗНИЦЫ
В большинстве случаев пролапс жировой клетчатки глазницы двусторонний и совершенно симметричный. Двусторонние изменения помогают дифференцировать это состояние от большинства новообразований, обычно односторонних. Орбитоконъюнктивальная лимфома также бывает двусторонней, но симметричной она бывает редко, кроме того, она имеет розовую, а не желтую окраску.
Внешний вид престарелого чернокожего американца. В области наружной спайки век видно желто-розовое образование конъюнктивы.
Тот же пациент, верхние веки приподняты. С обеих сторон видна флуктуирующая желто-розовая масса.
Образование в верхневисочном квадранте правого глазного яблока у пациента, представленного на рисунке выше, крупным планом. Прозрачная желтая субстанция внутри образования — это липиды, из которых иногда образуются блестящие кристаллы холестерина.
Аналогичные двусторонние образования в верхневисочных квадрантах у престарелого мужчины-европеоида. Для лучшего обзора верхние веки приподняты.
Правый глаз пациента, представленного на рисунке выше.
Аналогичное, но меньшее по размерам образование левого глаза у пациента, представленного на рисунке выше.
Внешний вид престарелого мужчины с двусторонними подкожными флуктуирующими образованиями — выпячиваниями жировой клетчатки глазницы.
Желтое образование правого глаза пациента, представленного на рисунке выше.
Престарелый мужчина с двусторонними подкожными выпячиваниями жировой ткани, такими же, как и у пациента на рисунке выше. Обратите внимание на мешковатые вследствие пролапса жировой клетчатки нижние веки.
Пролапс жировой клетчатки глазницы у женщины 71 года. В нижневисочном квадранте это состояние наблюдается реже, чем в верхневисочном.
При КТ определяется двустороннее выпячивание жировой клетчатки глазницы, более выраженное на правом глазу (на фотографии — слева). Обратите внимание на черную тень, соответствующую жировой клетчатке, тянущуюся из свода конъюнктивы в глазницу и неотличимую от жировой клетчатке глазницы.
Гистологическое исследование выпячивания жировой клетчатки глазницы. Картина неотличима от нормальной жировой клетчатки (гематоксилин-эозин, х50).
ПРОЛАПС ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ ГЛАЗНИЦЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ИЗМЕНЕНИЯ НА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАММЕ И ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП
Выпячивание жировой клетчатки в верхневисочном квадранте левой глазницы. Оно становилось все больше и пациент согласился на иссечение выпячивания.
КТ, аксиальная проекция: образование, показанное на рисунке выше, определяется более выраженное выпячивание жировой клетчатки левой глазницы.
КТ, корональная проекция: срез через переднюю часть глазниц и образование, показанное на рисунке выше. Обратите внимание на избыток жировой клетчатки в левой глазнице.
Выделения выпячивания во время операции. Ножницами хирург начинает разрез конъюнктивы над образованием.
Через конъюнктивальный разрез выделена жировая клетчатка, содержимое грыжевого мешка приподнято анатомическим пинцетом. Кровоостанавливающим зажимом в передней части глазницы пережимается выпячивание. Затем ножницами спереди от зажима жировая ткань отсекается, зажим снимается, происходит ретракция жировой клетчатки в глазницу.
Иссеченная ткань помещена на кусок бумаги и направлена на гистологическое исследование. Рана конъюнктивы ушита непрерывным рассасывающимся швом 7-0. Наложена давящая наклейка. Остаточное кровоизлияние резорбировалось в течение нескольких дней.
б) Диагностика. При КТ и МРТ образование по своим характеристикам соответствует жировой ткани, также видно, что оно непосредственно связано с расположенной позади жировой клетчаткой глазницы (7). При лучевых исследованиях пролабирующая жировая ткань выглядит типо-интенсивной и является продолжением лежащей позади жировой клетчатки глазницы.
в) Патологическая анатомия. Гистологически пролабирующая жировая клетчатка состоит из нормальных липоцитов. Иногда патологоанатомы, незнакомые с этой патологией, при выявлении скоплений подозрительных клеток, формирующих фигуры типа цветочка, могут ошибочно диагностировать простую липому или плеоморфную липому.
г) Лечение. В большинстве случаев пролапс жировой клетчатки глазницы не требует активного вмешательства, пациенту показано лишь периодическое наблюдение. Если выпячивание достигает больших размеров и вызывает раздражение и сухость глаза или становится косметически неприемлемым, показано его хирургическое иссечение. Пролабирующий передний компонент иссекается через разрез конъюнктивы/теноновой капсулы, для чего отсепаровываются дольки жировой ткани, выделенный фрагмент зажимается у основания кровоостанавливающим зажимом и отсекается у зажима каутером, оставшаяся часть жировой ткани втягивается в глазницу (1, 2).
Затем тенонова капсула отдельно от конъюнктивы ушивается непрерывным или узловыми рассасывающимися швами, жировая клетчатка удерживается в глазнице, а на месте шва формируется фиброзный тяж, не позволяющий развиться рецидиву. При качественно ушитом дефекте рецидивы редки.
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004;111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger DG, et al. Classification and incidence of space-occupying lesions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984;102: 1606-1611.
3. Shields JA, Bakewell B, Augsburger DG, et al. Space-occupying orbital masses in children. A review of250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
4. Shields CL, Demirci H, Karatza E, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004; 111:1747-1754.
5. McNab AA. Subconjunctival fat prolapse. Aust N Z J Ophthalmol 1999;27:33-36.
6. Kim YD, Goldberg RA. Orbital fat prolapse and dermolipoma: two distinct entities. Korean J Ophthalmol 1994;8:42-43.
7. Kim E, Kim HJ, Kim YD, et al. Subconjunctival fat prolapse and dermolipoma of the orbit: differentiation on CT and MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32: 465-467.
8. Schwarz F, Randall R Conjunctival incision for herniated orbital fat. Ophthalmic Surg 1980; 11:276-279.
9. Jordan DR, Tse DT. Herniated orbital fat. Can J Ophthalmol 1987;22:173-177.
