Некоторые сосудистые опухоли и сходные с ними состояния развиваются в том числе на конъюнктиве и имеют большое значение, к ним относятся пиогенная гранулема, лимфангиома, варикозное расширение вен, кавернозная гемангиома, капиллярная гемангиома и саркома Капоши (Kaposi sarcoma — KS). В собственной серии клинических наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы 63 являлись сосудистыми новообразованиями, что составило 4% от 1643 опухолей (1).
Пиогенная гранулема — часто встречающееся и хорошо известное состояние (1-18). В собственной серии наблюдений авторов из 1643 опухолей конъюнктивы 11 пиогенных гранулем составляли 18% от 63 сосудистых новообразований конъюнктивы и менее одного процента от всех 1643 новообразований (1). Классификация и терминология, касающаяся пиогенной гранулемы, является источником путаницы. Некоторые специалисты, как, например, наш патологоанатом (Ralph С. Eagle, Jr.,MD, в частной беседе), предпочитают классифицировать это образование как излишнюю грануляционную ткань «типа пиогенной гранулемы». Другие предпочитают термин «приобретенная капиллярная гемангиома, типа пиогенной гранулемы». Некоторые дерматологи называют это образование «приобретенной дольчатой капиллярной гемангиомой» (5,6), но это термин трудно применить к образованиям, наблюдаемым на конъюнктиве.
Пока не принято более точное название, мы будем продолжать пользоваться традиционным термином «пиогенная гранулема», хотя он и не точен. На самом деле образование является пролиферативной фиброваскулярной реакцией (грануляционной тканью) на предшествующее повреждение ткани — воспаление или травму (хирургическую или нехирургическую). Чаще всего она наблюдается в области травматической раны или вблизи линии швов после операций по поводу халязиона, птеригиума или энуклеации. Описана пиогенная гранулема в зоне пластики кожно-жировым лоскутом после энуклеации (11). Также она может развиваться первично как реакция на халязион, даже если оперативного вмешательства не выполнялось. Описано развитие пиогенной гранулемы у пациентов, носивших контактные линзы, предположительно вследствие хронического воспаления или попадания в конъюнктивальный свод «потерянной» контактной линзы (10). В редких случаях пиогенная гранулема, как представляется, развивается первично, без какой-либо вызывающей ее причины или события.
Обычно пиогенная гранулема ограничена конъюнктивой, но также может развиваться на роговице (7,12). При исследовании серии наблюдений 14 случаев пиогенных гранулем роговицы было показано, что обычно гранулема развивается в результате какого-либо заболевания или провоцирующего события. Предрасполагающие факторы включают в себя вялотекущую язву роговицы, синдром сухого глаза, трахому, трихиаз, щелочные ожоги, местное применение нескольких препаратов, перенесенное радиационное облучение глазницы и рубцовый пемфигоид глаза. Провоцирующим событием обычно выступает длительно существующий эпителиальный дефект вследствие перечисленных выше предрасполагающих состояний (7). Также пиогенная гранулема наблюдалась в зоне оперативного вмешательства после блефаропластики (13), трансплантации роговицы (12) и инъекции ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов (18).
а) Клиническая картина. Клинически пиогенная гранулема обычно развивается после видимого повреждения и быстро прогрессирует. Существует несколько клинических вариантов этого состояния. Обычно она представляет собою выступающую над поверхностью плотную красно-розовую массу, зачастую получающую обильное кровоснабжение из сосудов прилегающей конъюнктивы. Форма образования варьирует в широких пределах от случая к случаю, от округлой до овоидной, на широком основании или даже в форме гриба. Если приподнять край пиогенной гранулемы ватной палочкой, то зачастую можно обнаружить, что она имеет ножку, образованную сосудистым пучком и соединительной тканью.
ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА КОНЪЮНКТИВЫ: ПЕРВИЧНЫЙ (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ) ТИП
В некоторых случаях пиогенная гранулема развивается спонтанно, без какой-либо видимой причины. Некоторые из них развиваются на месте разорвавшегося халязиона, о существовании которого пациент не подозревал; в других случаях причиной послужила субклиническая травма или другое повреждение.
Мелкая пиогенная гранулема нижнего свода.
Спонтанно возникшая пиогенная гранулема нижней части конъюнктивы у 66-летней женщины. Образование имело выраженную ножку, соединявшую его с нижележащей конъюнктивой.
Пиогенная гранулема роговицы. Этиология осталась невыясненной. Обратите внимание на расширенные питающие сосуды.
Внешний вид глаза, показанного на рисунке выше, через год после поверхностного вмешательства - удаления образования. Роговица прозрачна, питающие сосуды по большей части исчезли.
Патологическая анатомия пиогенной гранулемы, видны плотно расположенные воспалительные клетки и грануляция (гематоксилин-эозин, х20).
Патологическая анатомия пиогенной гранулемы, видны плотно расположенные клетки и комбинация клеток острого и хронического воспаления. Отмечаются признаки гранулематозного воспаления, что необычно для типичной пиогенной гранулемы (гематоксилин-эозин, х100).
ВТОРИЧНАЯ ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА КОНЪЮНКТИВЫ: ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОМОЩИ АППЛИКАТОРА
Иногда пиогенная гранулема развивается вследствие очевидных причин, таких, как перенесенное ранее оперативное вмешательство на органе зрения, травма или разрыв халязиона. Пиогенная гранулема может развиваться после хирургических вмешательств по поводу косоглазия, отслойки сетчатки, трансплантации роговицы и энуклеации. В некоторых случаях пиогенная гранулема развивается на роговице.
Пиогенная гранулема на ножке, развившаяся после неосложненного оперативного удаления и криотерапии первичного приобретенного меланоза нижнего свода.
Пиогенная гранулема, развившаяся как реакция на склеральное пломбирование по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Обратите внимание на обнажившуюся силиконовую ленту сразу же за образованием.
Пиогенная гранулема области наружной спайки, развившаяся, вероятно, вследствие несколько неудачно подобранного протеза после энуклеации по поводу меланомы сосудистой оболочки.
Пиогенная гранулема роговицы, развившаяся после сквозной кератопластики.
Пиогенная гранулема, развившаяся по линии резекции птеригиума у 65-летнего мужчины. Это образование дважды рецидивировало, и каждый раз после неэффективного лечения кортикостероидами иссекалось. Затем была проведена лучевая терапия радиоактивным аппликатором, доза 1000 сГр.
Внешний вид того же глаза, что и на рисунке выше, через год после лучевой терапии. После проведения брахитерапии рецидивов не наблюдалось.
б) Патологическая анатомия. Микроскопически пиогенная гранулема образована грануляционной тканью, содержащей лимфоциты, плазматические клетки, отдельные нейтрофилы и многочисленные мелкокалиберные кровеносные сосуды. Как уже упоминалось выше, часто указывается, что термин «пиогенная гранулема» ошибочен; образование не является ни пиогенным, ни гранулематозным.
в) Лечение. Иногда при лечении пиогенной гранулемы оказывает эффект терапия кортикостероидами, но многие случаи в конечном итоге требуют хирургического удаления. Мы установили, что, как правило, эффективна бритвенная эксцизия образования на нешироком основании с последующими каутеризацией и криотерапией, но нередко развиваются рецидивы. В редких случаях рецидива и продолжающегося роста эффективно применялась брахитерапия низкими дозами с помощью радиоактивного аппликатора (8).
г) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Demirci Н, Karatza Е, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004;111:1747-1754.
2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
3. Shields JA, Mashayekhi A, Kligmen B, et al. Vascular tumors of the conjunctiva in 140 cases. The 2010 Melvin Rubin Lecture. Ophthalmology 2011;118:1747-1753.
4. Ferry AR Pyogenic granulomas of the eye and ocular adnexa: a study of 100 cases. Trans Am Ophthalmol Soc 1989;87:327-347.
5. Mills SE, Cooper PH, Fechner RE. Lobular capillary hemangioma, the underlying lesion of pyogenic granuloma: a study of 73 cases from the oral and nasal mucous membranes. Am J Surg Pathol 1980;4:471-479.
6. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma): a clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol 1991;8:267-276.
7. Cameron JA, Mahmood MA. Pyogenic granulomas of the cornea. Ophthalmology 1995; 102:1681-1687.
8. Gunduz K, Shields CL, Shields JA, et al. Plaque radiotherapy for recurrent conjunctival pyogenic granuloma. Arch Ophthalmol 1998; 116:538-539.
9. Fryer RH, Reinke KR. Pyogenic granuloma: a complication of transconjunctival incisions. Plast Reconstr Surg 2000;105:1565-1566.
10. Horton JC, Mathers WD, Zimmerman LE. Pyogenic granuloma of the palpebral conjunctiva associated with contact lens wear. Cornea 1990;9:359-361.
11. Liszauer AD, Brownstein S, Codere F. Pyogenic granuloma on a dermis fat graft in acquired anophthalmic orbits. Am I Ophthalmol 1987;104:641-644.
12. DePotter P, Tardio DJ, Shields CL, et al. Pyogenic granuloma of the cornea after penetrating keratoplasty. Cornea 1992;11:589-591.
13. Soli SM, Lisman RD, Charles NC, et al. Pyogenic granuloma after transconjunctival blepharoplasty: a case report. Ophthal Plast Reconstr Surg 1993;9:298-301.
14. Espinoza GM, Lueder GT. Conjunctival pyogenic granuloma after strabismus surgery. Ophthalmology 2005; 112:1283-1286.
15. Akova YA, Demirhan B, Cakmakci S, et al. Pyogenic granuloma: a rare complication of silicone punctal plugs. Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:584-585.
16. Murphy BA, Dawood GS, Margo CE. Acquired capillary hemangioma of the eyelid in an adult. Am ] Ophthalmol 1997;124:403-404.
17. D’Hermies F, Meyer A, Morel X, et al. Conjunctival pyogenic granuloma in a patient with chalazions. J Fr Ophthalmol 2003;26:1085-1088.
18. Jung JJ, Della Torre KE, Fell MR. Presumed pyogenic granuloma associated with intravitreal antivascular endothelial growth factor therapy. Open Ophthalmol J 2011; 5:59-62
