Сосудистые опухоли сетчатки объединяют гемангиобластому (капиллярную гемангиому), кавернозную гемангиому, рацемозную гемангиому и приобретенную вазопролиферативную опухоль. Каждая из этих опухолей характеризуется специфическими клиническими проявлениями, сопутствующими системными изменениями, осложнениями и тактикой ведения.
Гемангиобластома сетчатки бывает солитарной, в этом случае она не сопровождается системной патологией, или является компонентом синдрома Гиппеля-Линдау (VHL) (1-36), представляющего собой аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся различными сочетаниями гемангиобластомы сетчатки, гемангиобластомы мозжечка, феохромоцитомы, гипернефромы, кист поджелудочной железы, опухоли эндолимфатического мешка и некоторых других опухолей и кист (1-3).
Локус гена синдрома Гиппеля-Линдау находится в 3 хромосоме (3р25-26) (7-11), в патогенезе заболевания ключевую роль играет, как представляется, инактивация гена-супрессора опухоли, так же как и в патогенезе ретинобластомы. Пациент с гемангиобластомой должен периодически проходить обследование на предмет синдрома Гиппеля-Линдау, который встречается с частотой около1:40000 живых новорожденных, количество больных в Соединенных Штатах оценивается в 7000 человек (1).
Средний возраст на момент постановки диагноза (гемангиобластомы сетчатки) составляет 18 лет среди больных с синдромом Гиппеля-Линдау и 36 лет среди пациентов, не страдающих этим синдромом (3). В возрасте старше сорока лет новые опухоли сетчатки развиваются редко.
У пациентов с солитарной гемангиобластомой риск развития синдрома Гиппеля-Линдау оценивается в 45%, если диагноз был поставлен в возрасте младше десяти лет, и в 1%, если солитарная гемангиобластома была диагностирована в возрасте старше 60 лет (8).
Гемангиобластома не является патогномоническим проявлением синдрома Гиппеля-Линдау. Аналогичная опухоль наблюдалась на фоне синдрома Маршалла-Стиклера (33).
а) Клиническая картина. Гемангиобластома сетчатки обычно представляет собой красно-розовую опухоль, локализующуюся на периферии сетчатки или на диске зрительного нерва. Течение опухоли происходит по экссудативному или тракционном типу. При экссудативном типе развивается интраретинальная или субретинальная экссудация, так же как и при болезни Коатса. Однако в отличие от болезни Коатса, наблюдается одно или несколько четко отграниченных объемных образований красного цвета и расширенные извитые питающие и дренирующие кровеносные сосуды.
При тракционном типе гемангиобластомы сетчатки могут наблюдаться те же изменения, но, кроме того, он характеризуется развитием глиоза сетчатки, витреоретинальных тракций, кровоизлияний в стекловидное тело и тракционной отслойки сетчатки.
При любом типе течения опухоли экссудаты желтого цвета часто локализуются в макулярной области, вдали от периферической опухоли. В редких случаях наблюдается спонтанный регресс гемангиобластомы сетчатки (32).
ГЕМАНГИОБЛАСТОМА СЕТЧАТКИ
Гемангиобластома сетчатки чаще всего развивается из сенсорной сетчатки на некотором расстоянии от диска зрительного нерва. Она выглядит как красно-розовая интраретинальная опухоль, к которой идут расширенные извитые питающая артерия и дренирующая вена. Существуют экссудативная и тракционная формы опухоли, также встречается их комбинация.
Небольшая гемангиобластома с минимальной отслойкой сетчатки, окружающей опухоль.
Гемангиобластома сетчатки с типичной интраретинальной экссудацией. Новообразование почти той же окраски, что и окружающее глазное дно, которое определяется по расширенным питающим и дренирующим кровеносным сосудам. Экссудат желтого цвета локализуется в основном снизу от опухоли.
Более крупная гемангиобластома нижнего квадранта сетчатки, сопровождающаяся ее вторичной отслойкой.
Начальная стадия тракционной формы гемангиобластомы сетчатки. Опухоль скрыта фиброзированным стекловидным телом, но на ее наличие указывают расширенные кровеносные сосуды. Тракции относительно невелики, в позади лежащих участках глазного дна видны небольшие рассеянные экссудаты сетчатки.
«Свободно плавающая» гемангиобластома сетчатки. Витреальная тракция, обычно возникающая при отслойке задней гиалоидной мембраны, вызвала побеление опухоли и оттянула ее в стекловидную полость кпереди от сетчатки. Питающие сосуды сетчатки остались интактными, но в таких случаях, как этот они могут становиться источником кровоизлияний в стекловидное тело.
Комбинированный экссудативный и тракционный тип гемангиобластомы сетчатки: тракция кровеносных сосудов сетчатки, интраретинальные и субретинальные экссудаты желтого цвета.
б) Диагностика. Диагноз гемангиобластомы сетчатки обычно ставится на основании описанной выше офтальмоскопической картины. При флюоресцентной ангиографии наблюдаются быстро развивающаяся гиперфлюоресценция в артериальную фазу и гиперфлюоресценция в поздние фазы исследования, зачастую сопровождающаяся просачиванием красителя в стекловидное тело. Важно дифференцировать питающую артерию и дренирующую вену, эта информация имеет большое значение при лечении, о чем рассказано ниже.
Значение ангиографии с индоцианином зеленым и ультразвукового исследования в диагностике этой опухоли невелико. При оптической когерентной ангиографии определяется объемное образование в ткани сетчатки, этот метод помогает установить границы сопутствующих изменений, таких как отек и локальная отслойка сетчатки (12, 13).
Компьютерная томография, магнитная резонансная томография выполняются с целью выявления опухолей центральной нервной системы и других системных изменений, связанных с синдромом Гиппеля-Линдау. Пациенты с двумя или более гемангиобластомами сетчатки являются носителями мутации гена VHL.
Пациенты с единственной гемангиобластомой сетчатки могут быть (а могут и не быть) носителями зародышевой мутации, поэтому в таких случаях генетическое тестирование приобретает крайне важное значение.
в) Патологическая анатомия. Гистологически гемангиобластома сетчатки образована веретеновидными клетками, мелкими кровеносными сосудами и прозрачными стромальными клетками (14-16).
Считается, что источником опухоли являются стромальные клетки (16). Однако их природа точно не установлена; как оказалось, они не являются эндотелиоцитами сосудов. Поэтому термин капиллярная гемангиома может оказаться неточным. В настоящее время предпочтительным представляется термин гемангиобластома сетчатки, по аналогии с термином гемангиобластома мозжечка.
г) Лечение. Тактика лечения гемангиобластомы сетчатки определяется размерами опухоли, ее локализацией, развившимися осложнениями и наличием у пациента сопутствующего синдрома Гиппеля-Линдау (17-32). На фоне синдрома Гиппеля-Линдау опухоли обычно развиваются в более раннем возрасте, более агрессивны и требуют активного лечения.
Лечение юкстапапиллярных или эпипапиллярных гемангиобластом сетчатки из-за их локализации вблизи диска зрительного нерва представляет собой более трудную задачу. В некоторых случаях мелкие бессимптомно существующие гемангиобластомы подлежат лишь тщательному наблюдению; они могут оставаться стабильными или, изредка, спонтанно регрессировать (32).
Опухоли, сопровождающиеся ограниченным отеком или отслойкой сетчатки, лечатся с помощью лазерокоагуляции или криотерапии, обычно достигается прекрасный контроль опухоли (17-20). Некоторые опухоли среднего размера эффективно лечились с помощью фотодинамической терапии и термотерапии (21-23). Более развитые новообразования могут потребовать проведения брахитерапии с применением аппликатора или внешней лучевой терапии (24,25). Предпринимались попытки хирургического лечения с эндорезекцией опухоли или перевязкой питающих сосудов (26-28). Часто требуется хирургическое лечение тракционной отслойки сетчатки.
Широко изучалось применение блокаторов эндотелиального фактора роста сосудов (vascular endothelial growth factor - VEGF), с посредственными результатами (29-31). Установлено, что применение этих препаратов перорально или в инъекциях вызывает уменьшение кистозного макулярного отека и скоплений субретинальной жидкости, что сопровождается небольшим повышением зрительных функций, но не приводит к заметным изменениям размеров опухоли. Истинное значение ан-ти-VEGF препаратов в терапии гемангиобластом сетчатки еще не установлено.
д) Список использованной литературы:
1. Singh AD, Shields CL, Shields JA. von Hippel-Lindau disease. Surv Ophthalmol 2001; 46:117-142.
2. Niemelfl M, Lemeta S, Sainio M, et al. Hemangioblastomas of the retina: impact of von Hippel-Lindau disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(7):1909-1915.
3. Singh AD, Nouri M, Shields CL, et al. Retinal capillary hemangioma: a comparison of sporadic cases and cases associated with von Hippel-Lindau disease. Ophthalmology 2001;108:1907-1911.
4. McCabe CM, Flynn HW Jr, Shields CL, et al. Juxtapapillary capillary hemangiomas. Clinical features and visual acuity outcomes. Ophthalmology 2000; 107:2240-2248.
5. Ling H, Cybulla M, Schaefer O, et al. When to look for Von Hippel Lindau disease in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors? Neuroendocrinology 2004;80:39-46.
6. Chan CC, Collins AB, Chew EY. Molecular pathology of eyes with von Hippel-Lindau (VHL) Disease: a review. Retina 2007;27(1):1-7.
7. Chan СС, Vortmeyer АО, Chew EY, et al. VHL gene deletion and enhanced VEGF gene expression detected in the stromal cells of retinal angioma. Arch Ophthalmol 1999;117:625-630.
8. Singh A, Shields J, Shields C. Solitary retinal capillary hemangioma: hereditary (von Hippel-Lindau disease) or nonhereditary? Arch Ophthalmol 2001;119:232-234.
9. Singh AD, Ahmad NN, Shields CL, et al. Solitary retinal capillary hemangioma: lack of genetic evidence for von Hippel-Lindau disease. Ophthalmic Genet 2002;23:21-27.
10. Dollfus H, Massin P, Taupin P, et al. Retinal hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease: a clinical and molecular study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:3067-3074.
11. Knapp CM, Woodruff G, Roberts F. Ophthalmic pathology of genotypically confirmed von Hippel Lindau disease type 1. Br J Ophthalmol 2006;90(2):242-243.
12. Shields CL, Mashayekhi A, Luo CK, et al. Optical coherence tomography in children: analysis of 44 eyes with intraocular tumors and simulating conditions. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41:338-344.
13. Shields CL, Pellegrini M, Ferenczy SR, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) of intraocular tumors. From placid to seasick to rock and rolling topography. The 2013 Francesco Orzalesi Lecture. Retina 2014; 34(8):1495-1512.
14. Nicholson DH, Green WR, Kenyon KR. Light and electron microscopic study of early lesions in angiomatosis retinae. Am J Ophthalmol 1976;82(2): 193-204.
15. Ehlers N, Jensen OA. Juxtapapillary retinal hemangioblastoma (angiomatosis retinae) in an infant: light microscopical and ultrastructural examination. Ultrastruct Pathol 1982;3(4):325-333.
16. Wong WT, Agryn E, Coleman HR, et al. Clinical characterization of retinal capillary hemangioblastomas in a large population of patients with von Hippel-Lindau disease. Ophthalmology 2008; 115(1): 181-188.
17. Singh AD, Nouri M, Shields CL, et al. Treatment of retinal capillary hemangioma. Ophthalmology 2002;109:1799-1806.
18. Garcia-Arumi J, Sararols LH, Cavero L, et al. Therapeutic options for capillary papillary hemangiomas. Ophthalmology 2000;107:48-54.
19. Shields JA. Response of retinal capillary hemangioma to cryotherapy. Arch Ophthalmol 1993; 111:551.
20. Welch RB. Von Hippel-Lindau disease: the recognition and treatment of early angiomatosis retinae and the use of cryosurgery as an adjunct to therapy. Trans Am Ophthalmol Soc 1970;68:367-424.
21. Parmar DN, Mireskandari K, McHugh D. Transpupillary thermotherapy for retinal capillary hemangioma in von Hippel-Lindau disease. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31:334-336.
22. Schmidt-Erfurth UM, Kusserow C, Barbazetto IA, et al. Benefits and complications of photodynamic therapy of papillary capillary hemangiomas. Ophthalmology 2002;109:1256-1266.
23. Atebara NH. Retinal capillary hemangioma treated with verteporfin photodynamic therapy. Am J Ophthalmol 2002;134:788-790.
24. Raja D, Benz MS, Murray TG, et al. Salvage external beam radiotherapy of retinal capillary hemangiomas secondary to von Hippel-Lindau disease: visual and anatomic outcomes. Ophthalmology 2004; 111:150-153.
25. Kreusel KM, Bornfeld N, Lommatzsch A, et al. Ruthenium-106 brachytherapy for peripheral retinal capillary hemangioma. Ophthalmology 1998;105:1386-1392.
26. Kwan AS, Ramkissoon YD, Gregor ZJ. Surgical management of retinal capillary hemangioblastoma associated with retinal detachment. Retina 2008;28(8):1159-1162.
27. Khurshid GS. Transvitreal endoresection of refractory retinal capillary hemangioblastoma after feeder vessel ligation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2013;44(3): 278-280.
28. Farah ME, Uno F, Hofling-Lima AL, et al. Transretinal feeder vessel ligature in von Hippel-Lindau disease. Eur J Ophthalmol 2001; 11:386-388.
29. Aiello LP, George DJ, Cahill MT, et al. Rapid and durable recovery of visual function in a patient with von Hippel-Lindau syndrome after systemic therapy with vascular endothelial growth factor receptor inhibitor su5416. Ophthalmology 2002;109:1745-1751.
30. Girmens JF, Erginay A, Massin P, et al. Treatment of von Hippel-Lindau retinal hemangioblastoma by the vascular endothelial growth factor receptor inhibitor SU5416 is more effective for associated macular edema than for hemangioblastomas. Am J Ophthalmol 2003;136:194-196.
31. Dahr SS, Cusick M, Rodriguez-Coleman H, et al. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy with pegaptanib for advanced von Hippel-Lindau disease of the retina. Retina 2007;27(2):150-158.
32. Milewski SA. Spontaneous regression of a capillary hemangioma of the optic disc. Arch Ophthalmol 2002;120:1100-1101.
33. Shields JA, Shields CL, Deglin E. Retinal capillary hemangioma in Marshall-Stickler syndrome. Am J Ophthalmol 1997;124:120-122.
34. Othmane IS, Shields C, Singh A, et al. Postpartum cerebellar herniation in von Hippel-Lindau syndrome. Am J Ophthalmol 1999;128:387-389.
35. Fine HF, Shields JA, Fisher YL, et al. Optic disc hemangioblastoma (capillary hemangioma) with ipsilateral oculodermal melanocytosis. Jpn J Ophthalmol 2008; 52(3):233-234.
36. Salazar PF, Shields CL, Materin MA, et al. Endolymphatic sac tumor as the initial manifestation of von Hippel-Lindau syndrome. Retin Cases Brief Rep 2008;2:332-334.
