Травма верхнего шейного отдела позвоночника - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
Хирургические вмешательства при травме шейного отдела позвоночника претерпели значительные изменения в течение последних 20 лет. Основная цель современного подхода состоит уже не просто в декомпрессии нервных структур, но и в стабилизации позвоночника в ходе одной операции. В хирургии травмы позвоночника приоритетом является восстановление физиологической формы и функции и хороший долгосрочный исход.
Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 30% всех повреждений позвоночника. Классическими показаниями к хирургическому лечению травмы шейного отдела являются наличие нестабильности и/или компрессии нервных структур.
Почти половина пациентов с травмой верхнего шейного отдела позвоночника умирает на месте происшествия, а 90% выживших пациентов не имеют неврологического дефицита. Это означает, что адекватное лечение таких травм может значительно снизить риски, связанные с возможной нестабильностью. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и данных лучевой диагностики. Первую диагностическую информацию получают с помощью рентгенографии, включая трансоральные изображения.
КТ превосходит рентгенографию при диагностике костных травматических изменений, особенно если используется трехмерная реконструкция (3D) изображения. МРТ хорошо подходит для оценки повреждений мягких тканей — нервных структур, дисков, связок. Если пациент в сознании, может быть полезна контролируемая динамическая (сгибание-разгибание) рентгенограграфия.
Далее кратко описаны травматические изменения этой области в нисходящем порядке.
а) Атланто-затылочная дислокация. Атланто-затылочная дислокация обычно приводит только к травме связок. Долгосрочное выживание редко. В зависимости от направления смещения выделяют четыре типа. Наиболее часто используется классификация Traynelis и Харриса. При этих травмах следует исключить возможность тракционного смещения. Шейно-затылочная фиксация является методом выбора для лечения большинства выживших пациентов.
б) Переломы затылочных мыщелков. Переломы мыщелков затылочной кости встречаются так же редко и подразделяются на три типа в соответствии с классификацией Anderson и Моntesano. В большинстве случаев возможно консервативное лечение с помощью жесткого воротника или гало-аппарата, а оперировать следует только в редких случаях. Операция выполняется при необходимости декомпрессии нервных структур, если отделившийся или раздробленный мыщелок не может выдержать вес головы или, в очень редких случаях, при круговом переломе большого затылочного отверстия.
В таких случаях выбирается по возможности короткая стабилизация. Обычно достаточно инструментальной атланто-затылочной фиксации.
в) Переломы атланта. Большинство переломов атланта лечатся консервативно. Существуют несколько классификаций, но стабильность при таких травмах и, следовательно, роль хирургического вмешательства определяет окончательное структурное или функциональное состояние поперечной связки атланта. Целостность этой связки оценивается по дислокации боковых масс атланта (более 7 мм) при трансоральной рентгенографии или на МРТ.
Когда показано хирургическое лечение, то применяется временная внутренняя фиксация атланта или атланто-аксиальная фиксация. В настоящее время некоторые внутрисуставные переломы могут лечиться с помощью хирургического вмешательства, особенно если доступны навигационные малоинвазивные методы.
г) Переломы аксиса. Пятьдесят процентов переломов второго шейного позвонка составляют переломы зубовидного отростка, четверть составляют переломы позвоночного кольца, которые часто называют перелом повешенных, остальные считаются смешанными или не классифицируемыми переломами.
Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три подтипа:
Тип I — Перелом верхушки зубовидного отростка
Тип II — Перелом основания зубовидного отростка
Тип III — Широкий перелом, вовлекающий тело аксиса.
Большинство авторов отдают предпочтение прямому остеосинтезу при переломе основания зубовидного отростка (тип II) с одним или двумя винтами 4,8 как «физиологическому» методу лечения с высокой степенью фиксации. Если линия перелома протягивается на тело аксиса (тип III), то в большинстве случаев достаточно иммобилизации. Однако если линия перелома проходит через суставы, и иммобилизация или гало-фиксация невозможна или противопоказана (пожилые люди), то даже при таких переломах предпочтительнее хирургическое лечение.
Перелом I типа встречается очень редко, биомеханически является достаточно стабильным и лечится иммобилизацией жестким воротником. Атлантоаксиальный синтез, популярный в прошлом, предназначен только для пациентов с раздробленным зубовидным отростком, когда прямой остеосинтез выполнить невозможно.
Так называемый «перелом повешенных» является частой причиной смерти в дорожно-транспортных происшествиях. По классификации Effendi и ее дальнейшим модификациям выделяют три основных типа:
Тип I — без дислокации.
Тип II — с дислокацией более 3,5 мм и/или угол между С2/С3 более 11°.
Тип III — двусторонний перелом суставов/на-личие дислокации.
Подавляющее большинство переломов повешенных по-прежнему лечатся с помощью гало-фиксации. Несмотря на многочисленные изменения в системе классификации, до сих пор часто трудно отличить потенциально опасные нестабильные переломы от стабильных переломов. Основное внимание уделяется механизму травмы и анатомии в максимальной точке приложения силы, а степень нестабильности часто недооценивается. Точный анализ по данным КТ и МРТ может быть дополнен функциональными рентгеновскими снимками у пациентов, находящихся в сознании.
Если сегмент С2/С3 неустойчив и межпозвонковый диск разрушен, мы рекомендуем переднюю С2/С3 дискэктомию, трансплантат и фиксацию пластиной. Если сегмент стабилен, но при КТ определяется расхождение краев перелома больше 3 мм, можно использовать компрессионный остеосинтез по Judet, особенно если доступна навигация.
Атипичные переломы С2 по классификации Hadley считаются смешанными , и метод лечения выбирается индивидуально, но в основном внешней иммобилизацией. Некоторые из таких переломов являются нестабильными, и тогда может быть применено хирургическое лечение, особенно у пожилых людей с затрудненным дыханием в фиксаторе или у пациентов с политравмой, находящихся на искусственной вентиляции, которым не могут быть выполнены долгосрочное вытяжение или внешняя фиксация. Тип нестабильности является наиболее важным фактором, определяющим выбор метода лечения комбинированных переломов С1 и С2.
д) Травматическая атлантоаксиальная нестабильность. Данное состояние рассматривается как изолированная травма только в случае повреждения поперечной связки. Такая нестабильность не проявляется как острая травма, а часто диагностируются позже в хронической фазе по расстоянию между зубовидным отростком и передней дугой атланта на функциональных рентгенограммах, которое увеличивается до 3,5 мм и более. Лечение — атланто-аксиальная фиксация.
Остеосинтез является технически сложным, но позволяет немедленно мобилизировать пациента. Как правило, в случаях травматической нестабильности С1/С2 хирург должен иметь в виду, что хирургическая фиксация может на 50% снизить вращательную подвижность в шейном отделе позвоночника.
Классификация переломов зубовидного отростка Anderson и D'Alonso.
A-В. Атланто-затылочная дислокация тип II (аксиальная):
A. 3D-KT реконструкция: увеличенное расстояние между атлантом и затылочными мыщелками.
Б. Отек спинного мозга и ствола головного мозга на МРТ.
В. Затылочно-шейная фиксация но Goel/Harms.
А, Б. Перелом затылочного мыщелка, тип III (отрыв):
А. Реконструкция КТ в коронарной плоскости.
Б. 3D-KT реконструкция того же пациента.
A-В. Нарушение поперечной связки атланта:
А. Трансоральный снимок, показывающий нависание боковых масс атланта.
Б. Отрыв костного прикрепления связки атланта на КТ.
В. МРТ: боковой разрыв связки атланта.
А, Б. Временная фиксация при компрессионном переломе атланта:
А. Рентгенография в боковой проекции.
Б. Переднезадняя проекция.
А-Г. Чрескожный КТ-контролируемый компрессионный остеосинтез внутрисуставного перелома боковой массы атланта:
А. 1,1-мм К-проволока постепенно проходит через боковую массу С1 в соответствии с предоперационным планом.
Б. К-проволока крепится к дрели и внедряется подкожно.
В. Сокращение щели перелома бикортикальным канюлированным винтом, проведенным по К-проволоке.
Г. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции.
А-Г. Прямой компрессионный остеосинтез перелома зубовидного отростка II типа:
А, Б. При использовании двух винтов один из них является стягивающим, выполняющим компрессию, а другой противоповоротным.
В, Г. Если используется один винт, необходима безопасная компрессия места перелома.
А-Г Комбинированный перелом повешенных тип II с переломом зубовидного отростка типа II:
А. Рентгеновский снимок при поступлении, пациент сидит.
Б. Динамическая рентгенография (сознательное сотрудничество пациента) — сгибание.
В. КТ реконструкция.
Г. Хирургическое лечение с помощью двух винтов для фиксации зубовидного отростка, трансплантат и фиксация пластиной перелома.
A-В. Перелом повешенных с передней С2/С3 трансплантацией и фиксацией пластиной:
А. Переломовывих, вызванный гиперэкстензией.
Б. Перелом с дислокацией и увеличением дискового пространства.
В. Передний спондилодез пластиной с трансплантацией (бикортикальная опора винта).
A-В. Задний КТ-управляемый компрессионный остеосинтез (Judet) перелома повешенных:
А. К-проволоку постепенно вводят под КТ-контролем в режиме реального времени через перелом.
Б. Сокращение щели перелома двусторонними винтами.
В. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции.
А, Б. Оскольчатый перелом тела С2 с вовлечением С2/С3 диска, пациент отказался от рекомендованного гало-аппарата:
А. Предоперационная КТ реконструкция в сагиттальной плоскости.
Б. Послеоперационная рентгенография в боковой проекции: винтовая фиксация между боковыми массами атланта, ножками С2 и боковыми массами С3.
A-В. Комбинированный перелом С1/С2 комплекса. Перелом Джефферсона, перелом повешенных тип II и перелом зубовидного отростка типа II:
А. Предоперационная рентгенография в боковой проекции.
Б, В. Послеоперационные рентгенограммы переднего атлантоаксиального фиксирующего винта, фиксация зубовидного отростка одним винтом и С2/3 стабилизация перелома пластиной.
А, Б. Наиболее часто используемый метод задней атлантоаксиальной фиксации в настоящее время:
А. Трансартикулярная фиксация Magerl с трансплантатом Gallie.
Б. Задняя С1/С2 фиксация Goel/Хармса дополненная трансплантатом Gallie.
