Спондилолистез - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
а) Определение. Передний подвывих между двумя смежными позвонками. У пациентов со спондилезом дефект в межсуставной части приводит к смещению одного позвонка относительного другого.
б) Этиология/эпидемиология. Причинами спондилолистеза могут быть травматическое повреждение, а также врожденные и приобретенные заболевания, например дегенеративный спондилолистез. Врожденный сподилолистез наиболее часто встречается на уровне L5/S1, дегенеративный на уровне L4/L5. Спондилез встречается у 2-4% населения и наиболее часто у спортсменов. Степень подвывиха у пациентов с дегенеративным спондилолистезом может коррелировать со степенью нестабильности.
в) Классификация спондилолистеза. Согласно размеру подвывиха (шкала Meyerding I—IV). Тип I — подвывих менее 25% размера позвонка при боковой рентгенографии, тип II 25-50%, III тип 50-75% и IV тип—более 75%.
г) Симптомы спондилолистеза. Нестабильность может вызвать боли в спине, радикулит или радикулопатию. Корешковая боль возникает с большей вероятностью из-за стеноза позвонкового отверстия, а не из-за стеноза позвоночного канала. У пациентов с поясничным стенозом могут быть проявления нейрогенной хромоты. Около половины случаев спондилолистеза бессимптомны.
д) Диагностика:
- Обычная рентгенография: обратить внимание на гиперлордоз, дополнительное сгибание и разгибание показывает степень нестабильности.
- КТ
- МРТ
- Миелография и КТ миелография.
е) Лечение спондилолистеза. Показания к лечению у пациентов со спондилезом имеются в небольшом количестве случаев при сохраняющихся жалобах. Консультирование пациентов должно включать рекомендации для занятий спортом и при необходимости для снижения веса. Рекомендуется длительное наблюдение с клиническими осмотрами. Консервативное лечение включает анальгетики и физические упражнения.
Пациенты с дегенеративным спондилолистезом и с болью в пояснице, с пояснично-крестцовым радикулитом должны первоначально лечиться консервативно (НПВП, физиотерапия). Хирургическое вмешательство рассматривается как вариант у пациентов с выраженным стенозом и нейрогенной хромотой после неудачного консервативного лечения. Варианты хирургического лечения — декомпрессия позвоночного канала и/или нервных корешков с фиксацией и стабилизацией или без.
Как правило, авторы выступают за «консервативную» хирургическую тактику с малоинвазивной декомпрессией нервных структур с помощью одностороннего или двустороннего доступа в зависимости от тяжести стеноза. В случаях с тяжелой нестабильностью декомпрессия должна быть дополнена задним межпозвонковым артродезом или транспедикулярной фиксацией (см. лечение поясничного спинального стеноза). Если в ходе операции достигнуто уменьшение спондилолистеза и после репозиции обнажились нервные корешки, необходима особая осторожность.
ж) Прогноз спондилолистеза. У пациентов со спондилезом и признаками склероза при рентгенографии в боковой проекции шансов на излечение немного. Риск дальнейшего смещения у взрослых невелик. Пациенты с дегенеративным спондилолистезом и сопутствующим стенозом позвоночного канала имеют те же результаты после хирургического лечения, что и пациенты с изолированным стенозом позвоночного канала. После декомпрессии и фиксации повышается риск заболевания смежных сегментов.
