Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
а) Определение. Сужение позвоночного канала с клиническими признаками хромоты, зависящими от движений и/или позы. Стеноз позвоночного канала включает две различные формы. Центральный стеноз—это сужение канала в переднезаднем направлении, а стеноз боковых карманов — это сужение межпозвонковых отверстий. Для центрального стеноза поясничного отдела позвоночника характерен переднезадний размер менее чем 15 мм, размер менее 11 мм (от спиноламинарной линии задней части тела позвонка) рассматривается как тяжелый стеноз.
б) Этиология/эпидемиология. Стеноз может быть врожденным (ахондроплазия или врожденное сужение позвоночного канала) или приобретенным (посттравматический спондилолистез). Наиболее распространен на уровне L4/L5 и L3/L4. Прогрессивное сужение канала может происходить из-за гипертрофии дугоотростчатых суставов, утолщения желтой связки, протрузии диска или в связи со спондилолистезом, или сочетанием всех этих причин.
в) Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника. Симптомы возникают от механического раздражения нервных корешков. Классическим признаком является нейрогенная хромота (одно- или двусторонняя ягодичная боль или боль в бедре), которую нужно отличать от сосудистой хромоты. Дискомфорт усиливается при стоянии или ходьбе, пациенты испытывают облегчение, когда сидят или наклоняются вперед.
Кроме боли возможны нарушения чувствительности (парестезии), слабость нижних конечностей или трудности при ходьбе. Необходимо определить, какое расстояние способен пройти пациент. Важно исследовать периферический пульс, оценить бледность кожи ног и температуру кожи конечностей для дифференциальной диагностики с сосудистой хромотой. Однако у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала, которые могут страдать заболеваниями сосудов, дифференциальная диагностика может усложняться.
Данные неврологического обследования могут быть нормальными или свидетельствовать о двигательной слабости, чувствительных нарушениях и снижении рефлексов.
г) Дифференциальная диагностика:
• Перемежающаяся хромота (сосудистая хромота)
• Бурсит большого вертела
• Опухоли поясничного отдела позвоночника
• Травматические изменения или остеопороз
• Поясничная грыжа диска.
д) Диагностика стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:
• Обычная рентгенография: размеры позвоночного канала, остеофиты, спондилолистез (при рентгеноскопии может быть выявлена патологическая нестабильность).
• МРТ: компрессия дурального мешка и/или нервных корешков (уменьшение ликвора вокруг нервных структур) гипертрофированными суставами, гипертрофированной желтой связкой, грыжей межпозвоночного диска. МР-мие-лография может помочь в диагностике симптоматического фораминального стеноза. Все структуры поясничного отдела позвоночника могут быть визуализированы в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях с использованием различных последовательностей.
• КТ: изменения костей (гипертрофия суставов) и мягких тканей.
• Миелография и КТ миелография: инвазивный метод, но отлично подходит для пациентов, которым нет возможности выполнить МРТ.
е) Лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:
• Консервативное лечение: НПВП и физиотерапия. Эпидуральные инъекции менее эффективны при стенозе позвоночного канала по сравнению с грыжами дисков поясничного отдела, но некоторые данные свидетельствуют о значительном улучшении.
• Оперативное лечение показано при выраженном стенозе и неэффективности консервативной терапии:
— Важно, чтобы клинические симптомы подтверждались изменениями при нейровизуализации, в противном случае шансы на клиническое улучшение ограничены.
— Дегенеративные изменения на МРТ являются общими и не обязательно коррелируют с клиническими симптомами.
— Существуют различные варианты хирургического лечения от малоинвазивной декомпрессии до больших операций.
— Через пять лет после ламинэктомии у 30% пациентов развивается новый спондилолистез и у 73% усиливается имеющийся.
— Нет подтверждений, что при нестабильности фиксация приводит к лучшим результатам по сравнению с декомпрессией. Фиксация и стабилизация имеют более высокую частоту послеоперационных осложнений.
— В проспективном исследовании, двусторонняя ламинотомия была почти столь же эффективна, как односторонняя ламинотомия.
— Многоуровневая субартикулярная фораминотомия очень эффективна.
— При стенозе позвоночного канала обычно нет показаний для стабилизации и фиксации с использованием технических средств.
— В случаях сопутствующего спондилолистеза и нестабильности, задний межпозвонковый артродез является опцией по отношению к декомпрессии.
— Минимально инвазивное размещение межостистой системы декомпрессии (X-Stop) между остистыми отростками пораженного уровня продемонстрировало эффективность в рандомизированном исследовании с двухлетним наблюдением.
ж) Прогноз стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника:
• Состояние значительной части пациентов не ухудшается или даже улучшается после консервативной терапии.
• Хирургическая декомпрессия дает, как правило, хороший краткосрочный результат, низкий уровень осложнений, даже для пациентов старше 75 лет. Тем не менее, возможен рестеноз на том же или смежном уровне.
• Как правило, после операции боль в ногах имеет лучший прогноз по сравнению с болью в спине.
Поясничная МРТ с интратекальным контрастом, который отображает сужение позвоночного канала с захватом дурального мешка,
гипертрофию суставных поверхностей, утолщение желтой связки и выпячивание диска кпереди.
