Шейная миелопатия - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
а) Определение. Шейная спондилотическая миелопатия — хорошо описанный клинический синдром, который может быть вызван различными механизмами (травматическими, дегенеративными, опухолевыми или инфекционными).
б) Этиология/эпидемиология шейной миелопатии. Общая концепция о том, что сужение позвоночного канала вызывает компрессию спинного мозга и приводит к ишемии, повреждению и неврологическим нарушениям, в последнее время была поставлена под сомнение. Существует доказательство того, что спондилотическое сужение позвоночного канала и ненормальные или чрезмерные движения в шейном отделе позвоночника приводят к локализованным повреждениям спинного мозга.
Клинически значимая шейная миелопатия обычно появляется в пожилом возрасте в условиях нарастающих дегенеративных изменений, что вызывает усиливающееся давление передних и задних структур. Основой этих анатомических изменений являются дегенеративные процессы шейных межпозвоночных дисков, образование остеофитов и грануляций, утолщение желтой связки и гипертрофия фасеток в результате остеоартрита. Пациенты с врожденным стенозом подвергаются более высокому риску по сравнению с пациентами с более широким позвоночным каналом.
Таким образом, при диаметре позвоночного канала менее 12 мм в сагиттальной проекции существует прямая связь с развитием миелопатии, а пациенты с диаметром позвоночного канала более 16 мм имеют более низкий риск развития заболевания.
в) Симптомы. Признаком шейной миелопатии является поражение длинных трактов!
- Ощущения прохождения тока в конечностях, связанные с быстрым сгибанием/разгибанием шеи (симптом Лермитта)
- Восходящее онемение в нижних конечностях при разгибании шеи.
- Постепенное развитие признаков дисфункции спинного мозга с мышечной спастично-стью, гиперрефлексией, нарушением рефлексов (симптом Бабинского, рефлекс Гоффмана) и клонусы.
- Спастический парез в руках и мышцах предплечья
- Онемение рук с нарушением мелкой моторики.
- Болезненные парестезии.
- Слабость нижних конечностей.
- Спастическая походка, стойка с широко расставленными ногами.
- Атрофия и/или фасцикулляции.
- Дисфункция сфинктеров.
• Оперативное лечение: разногласия относительно оптимальных сроков и показаний к хирургическим вмешательствам. Показаниями является прогрессирующая мышечная слабость, нарушения походки, частое мочеиспускание или недержание мочи, потеря координации кистей и нарушение навыков мелкой моторики. Выбор оперативного вмешательства, с ожидаемой наибольшей пользой для пациента, зависит от многих факторов, таких как направление компрессии, очаговое или диффузное/многоуровневое поражение, концентрическая компрессия, наличие или отсутствие нестабильности или деформации. Должны быть рассмотрены минимально инвазивные оперативные процедуры с адекватной декомпрессией спинного мозга.
— Передний доступ для декомпрессии: (мы предпочитаем передний доступ при хирургическом лечении миелопатии, особенно, если компрессия связана с нестабильностью или кифотической деформацией).
• Передняя дискэктомия и фиксация (на одном или нескольких уровнях) с укреплением пластиной или без, при передней компрессии на уровне межпозвонкового диска.
• Передняя шейная корпорэктомия и фиксация с использованием костного аутотрансплантанта или другого материала. Для предотвращения дислокации трансплантата проводится дополнительное усиление пластиной.
• Передняя многоуровневая корпорэктомия.
— Задний доступ для декомпрессии:
• Ламинэктомия (на одном или нескольких уровнях): учитывать риск деформации шеи. Существующий шейный кифоз является противопоказанием для многоуровневой ламинэктомии без последующей фиксации. В таких случаях необходимо прибегать к остеосинтезу и задней фиксации (например, имплантации винтов в латеральные массы с балками).
• Ламинопластика: описаны различные методики, но многие являются модификацией техники «открытых дверей».
— Комбинированные переднезадние доступы для декомпрессии:
• Показаны в случае компрессии с обеих сторон. Эти случаи почти всегда связаны с нестабильностью и поэтому после передней дискэктомии и фиксации выполняется задняя декомпрессия и фиксация. Декомпрессия изначально выполняется на стороне большей компрессии.
е) Прогноз. Естественное течение шейной миелопатии вариабельно. Ранние исследования указывали на прогрессирующее ухудшение неврологических симптомов при миелопатии, но сообщалось и о длительном периоде без ухудшения. В большинстве случаев первоначальное ухудшение сменяется длящимся многие годы статическим периодом. Пожилые пациенты с моторным дефицитом более склонны к развитию прогрессирующего ухудшения, а пациенты с более легким течением болезни имеют лучший прогноз.
Сравнение хирургического и медикаментозного лечения пациентов с миелопатией выявило, что более благоприятный исход описывается после хирургического лечения. У пациентов с высоким интрамедуллярным изменением сигнала на Т2-взвешенных изображениях без клонусов или спастичности можно ожидать хороший хирургический результат и регресс изменений по данным МРТ, в то время как у пациентов с низким интрамедуллярным сигналом на Т1-взвешенных изображениях с клонусами или спастичностью прогнозируется менее благоприятный исход.
МРТ шейного отдела позвоночника, сагиттальный срез в Т2-взвешенном режиме, выявляется мультисегментарный стеноз с увеличением сигнала от спинного мозга.