Нейрохирургия опухоли хиазмально-селларной области - диагностика, лечение
Опухоли хиазмально-селларной области происходят из содержимого турецкого седла (гипофиза), эмбриональных остатков или из окружающих структур. Первая группа представлена аденомами передней доли гипофиза, которые бывают гормонально активными или неактивными. Второй тип — краниофарингиомы, составляют в основном менингиомы и метастазы и рассматриваются в соответствующих разделах.
Гормонально-активные опухоли выделяют пролактин, гормон роста, адренокоргикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ) и гонадотропины (ЛГ/ФСГ). Также возможна и смешанная секреция гормонов. Неактивные аденомы могут вырабатывать субъединицы некоторых гормонов или неадекватно вырабатываемые молекулы-предшественницы. Аденомы гипофиза в основном ограничиваются селлярной областью, но, не будучи гистологически анапластическими, в некоторых случаях способны к инвазивному росту в кавернозном синусе.
Анапластическая аденома гипофиза и рак являются редкими опухолями и обычно развиваются после долгого периода рецидивов и повторных курсов комплексного лечения. Существует много различных схем классификации, но только одна была принята ВОЗ.
Краниофарингиомы возникают из остатков краниофарингеального канала. Они часто кистозные и обладают местной инвазией. Они встречаются в турецком седле, супраселлярно, выше по стеблю гипофиза и на основании воронки. Гистологически они состоят из эпителия кармана Ратке и классифицируются как класс I по ВОЗ, с чрезвычайно редкими случаями анаплазии.
а) Эпидемиология. Аденомы гипофиза могут возникать на протяжении всей жизни, хотя среди детей и пациентов старше 70 лет их доля невелика.
Краниофарингиомы развиваются обычно у детей, второй пик заболеваемости—в конце седьмого десятилетия.
Не описано никаких экологических и генетических причин, связанных с данной группой опухолей.
б) Симптомы опухоли хиазмально-селларной области. Для опухолей турецкого седла характерны некоторые общие, неспецифические симптомы, а также симптомы, которые непосредственно связаны с эндокринной дисфункцией. Неспецифические симптомы изменений поля зрения связаны с компрессией зрительных нервов. Кроме того, сдавление зрительного нерва может привести к серьезной потере остроты зрения и даже слепоте. Внезапное кровоизлияние в опухоль нередко требует неотложной помощи, чтобы спасти пациента от сдавления оптического нерва и потери зрения.
Другим важным общим симптомом для всех больших селлярных опухолей, оказывающих давление на стебель гипофиза или саму железу, является недостаточность функции гипофиза, что особенно опасно влияет на надпочечники, и в конечном итоге может привести к Аддисонову кризу. Любое сдавление железы опухолью, приводящее к недостаточности контроля торможения секреции пролактина может привести к реактивной гиперпролактинемии, которая отличается от гиперпролактинемии, вызванной активной аденомой. Это приводит к бесплодию или аменорее у женщин и снижению либидо у мужчин.
Гормонально-активные аденомы гипофиза имеют свои характерные симптомы в зависимости от продуцирующего гормона. Пролактиномы являются причиной бесплодия и аменореи у женщин, а при большой секреции, даже галактореи. У мужчин наиболее частым симптомом при пролактиномах является импотенция, а при избыточной секреции—гинекомастия.
При аденомах, секретирующих гормон роста, обычно развивается акромегалия у взрослых и гигантизм у детей и подростков.
Адренокортикотропиномы приводят к гипер-кортицизму и развитию болезни Кушинга.
Тиреотропиномы приводят к гиперфункции щитовидной железы, в то время как гонадотропин-секретирующие опухоли могут вызвать проблемы с фертильностью.
Краниофарингиомы обычно сопровождаются частичной гипофизарной недостаточностью и зрительными нарушениями, связанными с компрессией зрительного нерва/хиазмы. Возможна задержка полового созревания, а также нарушения функций гипофиза/гипоталамуса, приводящие к несахарному диабету или пищевым расстройствам.
в) Осложнения. Кровоизлияние в большие аденомы гипофиза, называемое также апоплексией гипофиза, может привести к немедленной потере зрения, головной боли, тяжелым нарушениям функции гипофиза, в том числе несахарному диабету.
Распространение очень большой аденомы или краниофарингиомы в третий желудочек может привести к обструктивной гидроцефалии из-за блокады отверстия Монро, что ведет к острому повышению внутричерепного давления.
Супраселлярное распространение в третий желудочек с компрессией гипоталамуса может вызвать серьезные нарушения водно-электролитного баланса. Возникающая гипо- или гипернатриемия с соответствующими нарушениями сознания и даже тяжелым отеком мозга является наиболее опасным осложнением.
Опухоль с обширным супра- и ретроселлярным распространением может воздействовать на сосцевидные тела и вызвать апатию и потерю памяти при отсутствии лечения или же позднее, уже после начала терапии.
Существуют серьезные осложнения недостаточного лечения гормонально-активных опухолей. Многолетняя тяжелая болезнь Кушинга вызывает гипертонию, потерю мышечной массы и остеопороз. Многолетняя акромегалия вызывает серьезный диабет со всеми отдаленными последствиями и кардиомегалию с итоговой смертельной кардиомиопатией.
Наиболее опасным осложнением лечения АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза является развитие синдрома Нельсона после адреналэктомии из-за болезни Кушинга, который, к счастью, чрезвычайно редок, однако встречался во времена проведения адреналэктомии методами транссфеноидальной хирургии и несовершенной эндокринологической диагностики.
г) Диагностика. Одним из основных компонентов диагностических процедур является нейровизуализация. Обязательно выполняется МРТ, прежде всего, для получения информации о связи с хиазмой, гипофизом и возможном вовлечении кавернозного синуса. Для определения степени кальцификации, особенно для краниофарингиом может быть выполнена КТ черепа.
Аденомы, являясь гомогенно усиливающими сигнал и четко ограниченными опухолями, могут быть видны только в гипофизе и вызывать отклонение его стебля или заполнять всю полость турецкого седла, или же распространяться вне турецкого седла. Лишь в редких случаях они бывают кистозными. Чрезвычайно редко они могут распространяться во все соседние области, в том числе и в кавернозный синус, а также переднее основание черепа.
Краниофарингиомы намного чаще кистозные или поликистозные. Кисты могут быть чрезвычайно разнородны при визуализации, от гиперинтенсивного до гипоинтенсивного сигнала, в зависимости от содержимого. Кальцификаты встречаются часто. По меньшей мере в первичных опухолях гипофиз нередко виден в турецком седле, смещенный или сдавленный в угол.
Гормонально-активные аденомы диагностируются по эндокринным синдромам. Уровень гормонов гипофиза легко измерить, поэтому лабораторная диагностика является рутинным методом. Измерение уровня пролактина является обязательным при больших, вновь диагностированных опухолях для четкого различия реактивной гиперпролактинемии и пролактиномы.
Только АКТГ может иметь эктопическую продукцию при мелкоклеточном раке легкого или других потенциально эндокрннно-актнвных опухолях. В то же время, эти аденомы могут быть микроаденомами, невидимыми даже при МРТ высокого разрешения. В таком случае при дифференциальной диагностике болезни Кушинга центрального характера и эктопической секреции целесообразно проведение катетеризации каменистого синуса для исследования центрального и периферийного градиента.
д) Консервативное лечение опухоли хиазмально-селларной области. Лечение аденомы гипофиза постоянно претерпевает изменения в связи с расширением доступности и эффективности медикаментозной терапии. Пролактин-секретирующие аденомы в основном лечат агонистами дофамина, принимаемыми в течение многих лет или пожизненно. Это приводит в большинстве случаев к долгосрочному контролю, но все же существуют причины, в основном связанные с пациентом и побочными эффектами, оправдывающие операцию.
Соматотропиномы в настоящее время также в первую очередь лечатся медикаментозно. Несмотря на то, что возможен долгосрочный контроль, при непереносимости лечения или недостаточном эффекте по-прежнему сохраняются показания для хирургического вмешательства.
Консервативная терапия является недостаточной для других гормонально-активных аденом, и не существует никакой медикаментозной терапии для неактивных аденом или краниофарингиом.
е) Хирургическое лечение опухоли хиазмально-селларной области. Хирургическое лечение аденом гипофиза заключается в микрохирургической транссфеноидальной аденомэктомии. Большие аденомы, расположенные над турецким седлом, могут потребовать дополнительного или первичного транскраниального вмешательства.
При краниофарингиомах, локализованных внутри или внутри/над турецким седлом, используют транссфеноидальный доступ, но при поражении третьего желудочка и гипоталамуса часто прибегают к транскраниальный подход. Поскольку распространение опухолей чрезвычайно индивидуально, используются разные доступы, от птерионального до бифронтального и транскалло-зального/трансвентрикулярного. По данным литературы, тотальное удаление достигается в 50-70% случаев.
При рецидивах возможно частое повторное вмешательство, но необходимо решить вопрос о лучевой терапии.
ж) Лучевая терапия. Аденомы гипофиза могут расти инвазивно в кавернозный синус, что делает невозможным их радикальное удаление хирургическим путем. В этом случае остаточная опухоль или опухоли, которые имеют признаки возобновления роста, можно лечить с помощью лучевой терапии с использованием стереотаксической радиохирургии как гамма-ножом, так и линейным ускорителем или фракционным облучением. Радиохирургия играет все более важную роль в данном направлении.
Рецидивные краниофарингиомы также следует облучать, а некоторые рекомендуют облучение в качестве первичного лечения без первичной операции, связанной с риском травмы гипоталамуса. Во многих центрах для большинства кистозных краниофарингеом с успехом применяется введение радиоизотопов для внутритканевого облучения.
з) Дифференциальный диагноз. В дополнение к внутреннему и внешнему опухолевому поражению в области турецкого седла возможны изменения воспалительного характера. Гипофизит встречается редко и характеризуется теми же симптомами, что и интраселлярная аденома. Он также может распространяться супраселлярно и вызывать зрительные симптомы, поэтому диагноз часто ставится после операции. Гранулемы встречаются еще реже и, как правило, располагаются в непосредственной близости к гипофизу.
Кроме того, в этой области могут развиваться герминомы, и их следует подозревать при наличии дополнительного поражения в пинеальном регионе.
Как и везде, метастазы могут возникать и в хиазмально-селлярной области. Они, как правило, обладают местной инвазией и часто разрушают кости. Диагноз облегчается, если известна первичная опухоль.
В большинстве случаев менингиомы имеют широкое основание с твердой мозговой оболочкой и костями в области диафрагмы и бугорка турецкого седла.
и) Прогноз. Прогноз для эндокринно-активных аденом гипофиза хороший, за исключением гигантских аденом, которые к моменту лечения приобрели инвазивный рост. Неактивные аденомы обычно выявляются позже и имеют большие размеры, поэтому в этих случаях рецидив возникает чаще. Даже при местной инвазии прогноз для длительного контроля хороший при включении в план лечения лучевой терапии.
Краниофарингиомы склонны рецидивировать даже после тотального удаления из-за инвазивного характера, а при распространении в гипоталамус они не могут быть удалены с запасом окружающих тканей. Таким образом, существует необходимость облучения при субтотальной резекции или рецидивных опухолях. Это, однако, не приводит к полному контролю во всех случаях и может наблюдаться прогрессирование. 10-летняя выживаемость составляет более 90% в большинстве случаев с комбинированной терапией и регулярным наблюдением.
к) Общепринятые европейские стандарты лечения опухоли хиазмально-селларной области:
1. Аденомы гипофиза. Пролактины и соматотропиномы первоначально подвергаются медикаментозной терапии. Хирургическое вмешательство показано только при отсутствии эффекта или для пациентов, желающих отказаться от постоянного приема препаратов. Во всех остальных случаях выполняется трансназальное микрохирургическое удаление либо транскраниальная резекция, когда есть обширный супраселлярный или параселлярный компонент. При трансназальных операциях более широко используется эндоскоп. При инвазивных остатках опухоли или рецидивах применяют лучевую терапию.
2. Краниофарингиомы. По поводу лечения краниофарингиом общепринятого мнения нет. Маленькие интраселлярные опухоли удаляются трансназально. Большинство расположенных над турецким седлом кистозных краниофарингиом удаляется из транскраниальных доступов. В случаях остаточной опухоли выполняется резекция с последующим облучением. После рентгенологически полной резекции возможно наблюдение с последующей лучевой терапией при рецидиве.
Некоторые центры выступают за проведение биопсии в качестве первичного метода. Кроме того, в некоторых центрах для лечения кист проводится интерстициальное облучение (брахитерапия).
Микроаденома гипофиза, смещающая стебель гипофиза на стороне опухоли.
Большая неактивная аденома гипофиза с супраселлярным типом роста,
что определяет выбор транскраннального доступа.
Очень большая соматотропинома с диффузной инфильтрацией периселлярных структур,
которая оказалась устойчивой к мультимодальному лечению.
Типичная краниофарингиома, расположенная над турецким седлом,
имеет очень гетерогенный сигнал на МРТ из-за сочетания солидных и кистозных компонентов с переменной интенсивностью сигнала.
Почти исключительно кистозная, в основном интраселлярная краниофарингиома.
