Нейрохирургия герминоклеточных опухолей головного мозга - диагностика, лечение
Опухоли зародышевых клеток встречаются в основном в педиатрической практике. Они происходят из эмбриональных тканей и, как правило, делятся на истинные герминоклеточные опухоли и так называемые негерминоматозные герминоклеточные опухоли, включая опухоли желточного мешка, тератомы, тератокарциномы, эмбриональные карциномы, и хориокарциномы.
а) Эпидемиология. Герминоклеточные опухоли редки. Есть региональные различия с наибольшей частотой, видимо, в Японии. Пик заболеваемости приходится на Азию, где они составляют 2% от всех внутричерепных опухолей, в других регионах лишь 0,2— 0,5%. Существует небольшое преобладание гермином у мужчин, для других опухолей гендерных различий не выявлено.
Для данной группы опухолей отсутствуют описания экологических и генетических факторов влияния.
б) Симптомы. Герминомы возникают обычно в пинеальной и/или супраселлярной области, чаще у воронки гипоталамуса. Таким образом, симптомы связаны с хронической или даже острой гидроцефалией из-за компрессии сильвиева водопровода, гормональными нарушениями, несахарным диабетом, гипофизарной недостаточностью или нарушениями зрения при компрессии хиазмы. Было высказано предположение, что сочетание несахарного диабета с пинеальным поражением, даже при отсутствии нейрорадиологических доказательств вовлечения гипоталамуса, связано с герминомой.
Это рассматривалось как предполагаемая комбинация, наблюдаемая при гистологически подтвержденной пинеоцитоме с предполагаемой герминомой.
Другая группа, негерминоматозные герминоклеточные опухоли, часто вызывают повышение уровня гормонов, таких как альфа-фетопротеин и бета-хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), которые могут привести к преждевременному половому созреванию.
в) Осложнения. Как и в большинстве случаев других поражений, многие осложнения могут возникнуть в результате терапии. Первоначально, из-за сдавления водопровода возникает острая гидроцефалия. Это может потребовать немедленного вмешательства, но не имплантации шунта, из-за риска системного метастазирования. Кровоизлияние может возникать спонтанно или при проведении стереотаксической биопсии.
Так как опухоли пинеальной области крайне неоднородны, эндоскопическая или стереотаксическая биопсия не позволяют получить достаточное количество материала, и, следовательно, смешанные опухоли либо недооцениваются (пинеоцитома вместо пинеобластомы), либо переоцениваются (герминома вместо зрелой тератомы с герминоматозным компонентом).
Лечение гермином включает в себя лучевую терапию, которая в большинстве случаев предполагает облучение всего головного мозга или спинного мозга при краниоспинальном облучении, при этом когнитивные последствия таковы, что большинство современных исследований пытаются отложить или отказаться от лучевой терапии, хотя есть исследования, результаты которых противоречат этой точке зрения.
Спонтанные гематогенные метастазы—достаточно редкое осложнение.
г) Диагностика. Основным компонентом диагностических процедур является нейровизуализация. Обязательно проводится МРТ, особенно для получения информации о смещении сильвиего водопровода в сагиттальной плоскости и взаимоотношении с четверохолмной пластинкой. Само поражение не обладает особенностями для уверенной диагностики гермином, негерминоматозных герминоклеточных опухолей или пинеальных паренхиматозных опухолей. КТ может быть полезна для определения протяженности кальцификации.
Одновременное поражение в пинеальной и супраселлярной области очень характерно для герминомы. Поражение, ограниченное супраселлярной цистерной, может быть гранулемой и, возможно, для установления диагноза потребуется биопсия. Поражения в пинеальной области не могут подразделяться только на основе морфологии, так как все герминомы и негерминоматозные герминоклеточные опухоли могут быть частично кистозными, вызывать перифокальный отек и иметь неоднородное контрастное усиление. Единственной особенностью, указывающей на возможную тератому, является крайняя неоднородность.
В установлении окончательного диагноза могут быть очень полезны биохимические маркеры в сыворотке крови или спинномозговой жидкости.
Спинномозговая жидкость для исследования на маркеры и цитологию может быть получена только при наличии четких признаков отсутствия обструкции ликворопроводящих путей. В противном случае, когда образцы сыворотки не позволяют получить однозначные результаты и требуется СМЖ, она может быть получена при проведении стереотаксической и эндоскопической биопсии, ставшими в последнее время весьма важными методами, поскольку также позволяют во время биопсии выполнить вентрикулостомию и избежать шунтирования.
д) Лечение герминоклеточных опухолей головного мозга. Терапия при герминомах и негерминоматозных герминоклеточных опухолях сложна и требует участия бригады специалистов разного профиля. Самым важным элементом является безопасное получение ткани на анализ, которое может быть выполнено при стереотаксической или эндоскопической биопсии. Однако это не самый надежный вариант, когда речь идет о смешанных формах.
При герминомах лучевая терапия является методом первого выбора, но может предшествовать химиотерапии для дальнейшего повышения эффективности облучения. При этом возможен быстрый и устойчивый эффект.
Для негерминоматозных герминоклеточных опухолей лечение в первую очередь подразумевает комбинацию химиотерапии и облучения. При остаточной опухоли с солидным компонентом выполняется ее хирургическое удаление, после чего для закрепления эффекта лечения проводится химиотерапия с возможной сменой препаратов. Эффективность лечения значительно улучшилась, когда накопленный в ходе лечения герминогенных опухолей у взрослых опыт был объединен с педиатрическим.
Фокусное излучение неоднократно упоминалось в течение последнего десятилетия, в частности, в качестве альтернативы хирургическому удалению, сопряженному со слишком высоким риском. Нельзя отрицать, что радиохирургия играет роль в лечении многих опухолей, но также играет определенную роль в рецидивировании опухолей шишковидной области. Высокий риск операции не является достаточно серьезным аргументом, так как во многих центрах, в которых эта операция проводится регулярно с использованием классического супрацеребеллярного инфратенториального подхода, процент осложнений очень низкий.
е) Дифференциальный диагноз. В пинеальной области необходимо различать пинеальные паренхиматозные опухоли, такие как пинеоцитома и пинеобластома. Они не имеют маркеров, а внешний вид при нейровизуализации схож с другими видами опухолей, так что в любом случае необходима биопсия. Рекомендуется полноценная резекция опухоли, обеспечивающая достаточный материал, чтобы не пропустить промежуточный тип, легко переходящий в агрессивную форму.
Пинеоцитомы также могут быть кистозными и, следовательно, неотличимы от пинеальных кист, которые в свою очередь могут привести к компрессии водопровода и даже кровоизлиянию.
В супраселлярной области гранулемы встречаются чаще, чем в других местах. Они также маркер-негативны, а косвенные признаки воспаления в СМЖ отсутствуют или неоднозначны. Они могут реагировать на стероиды, но ответ иногда медленный, поэтому отсутствие реакции не позволяет их исключить.
ж) Прогноз. Прогноз при герминомах, как правило, очень хороший: при правильном лечении возможен долгосрочный контроль и даже излечение. Что же касается зрелой тератомы, прогноз после тотальной резекции также хороший. При анапластических негерминоматозных герминоклеточных опухолях прогноз остается неопределенным из-за отсутствия публикаций результатов больших серий с однородными схемами лечения. Тем не менее, есть основания для предположения, что соответствующая комбинация химиотерапии, хирургии и лучевой терапии улучшает прогноз и долгосрочный контроль.
з) Европейский стандарт лечения герминоклеточных опухолей:
- При обнаружении опухоли пинеальной области должны быть получены маркеры сыворотки и, возможно, спинномозговой жидкости.
- Гидроцефалия лечится тривентрикулостомией для избегания шунтирования.
- Гистологический диагноз получают при биопсии или после открытой хирургической резекции.
- Методика резекции проверена и безопасна.
- Герминомы лечатся лучевой терапией, которая может предшествовать химиотерапии.
- При зрелых негерминоматозных герминоклеточных опухолях выполняется резекция, при незрелых рекомендуется комбинация хирургии, химиотерапии и облучения. То же самое относится и к пинеальным паренхиматозным опухолям.
Подтвержденная биопсией пинеоцитома у 1,5-летнего мальчик с несахарным диабетом при подозрении на герминому.
Лечение не было начато до гистологического диагноза, который оказался отличным от исходного предположения.
Смешанная тератома с герминомой у молодого человека.
Из-за неоднородности поражения выполнялась открытая резекция, приостановленная после гистологического подтверждения герминомы.
Позже в дополнительных образцах выявлена тератома с незрелыми фрагментами.
После облучения опухоль сохранила огромный размер, скорее всего, представленный зрелой тератомой. От дальнейшего лечения пациент и его семья отказались.
Гипоталамическая гранулема с тяжелым водно-электролитным дизбалансом,
нарушением пищеварения и психическими изменениями.
Неоднородная по виду герминома с локализацией в пинеальной и супраселлярной области и дополнительным очагом в четвертом желудочке.
Одновременное расположение в супраселлярной и пинеальной области очень характерно для герминомы.
Неоднородная опухоль в четверохолмной цистерне,
связанная с шишковидной железой, оказалась зрелой тератомой и была полностью удалена.
Подтвержденная биопсией типичная герминома, заполняющая весь третий желудочек, хорошо отреагировала на стандартное лечение.
На (А) аксиальных и (Б) сагиттальных Т1-взвешенных магнитно-резонансных томограммах с контрастированием выявляется кистозная пинеальная паренхиматозная опухоль промежуточной дифференциации,
которая была полностью резецирована (В, Г) через супрацеребеллярный доступ.
Киста шишковидной железы с признаками кровоизлияния и хронической гидроцефалии вследствие сдавления сильвиева водопровода.
