Нейрохирургия метастазов в головной мозг - диагностика, лечение
Метастазы являются наиболее частыми внутричерепными опухолями. С улучшением контролирования системного заболевания все больше пациентов доживает до развития внутричерепных метастазов. Вследствие отсутствия лимфатической системы метастазы головного мозга имеют только гематогенную природу. Предполагается, что для метастазирования в мозг опухоли необходим определенный набор адгезивных клеточных молекул.
Не все первичные опухоли в равной степени способны к распространению в головной мозг. Меланома, рак бронхов, молочной железы, почки, толстой кишки легко метастазируют в головной мозг, в отличие от рака желудка и рака предстательной железы.
Метастазы могут быть единичными (только один выявленный метастаз в организме) или одиночными (только один выявленный метастаз в головном мозге). Может иметь место множественное поражение. При равном размере предполагается один случай метастатического процесса (синхронное метастазирование), при разнице размеров речь идет о метахронных метастазах.
а) Эпидемиология. В связи с ростом заболеваемости раком, старением населения и повышением эффективности системной терапии частота метастазов в головной мозг растет. Считается, что метастазы в мозг встречаются в десять раз чаще, чем первичные опухоли головного мозга. Для Европейского Союза годовая частота оценивается примерно 1 случай на 300000 населения.
б) Симптомы метастазов в головной мозга. Метастазы проявляются широким спектром симптомов. В зависимости от расположения они вызывают судороги (височнобазальные, перироландовые), очаговые неврологические дефициты, симптомы окклюзионной гидроцефалии, зрительные нарушения или поведенческие расстройства (чаще лобная локализация). Многие метастазы протекают бессимптомно. Двадцать процентов метастазов выявляются без известного первичного очага, и представление о том, где искать первичную опухоль часто складывается после гистологической оценки метастазов.
в) Осложнения. Кровоизлияние в большие метастазы может иметь те же симптомы, что и спонтанное внутримозговое кровоизлияние с внезапным неврологическим дефицитом, потерей сознания и даже развитием дислокационного синдрома. Кровоизлияния не патогномоничны для какого-либо гистологического типа опухолей.
Распространение клеток метастазов с их поверхности по ликворопроводящим путям может привести к вторичному метастазированию в пределах ЦНС и менингеальному карциноматозу.
Обширные метастазы могут привести к повышению концентрации белка в спинномозговой жидкости и арезорбтивной гидроцефалии.
г) Диагностика. Одним из основных компонентов диагностических процедур является нейровизуализация. Метастазы могут показывать повышение сигнала различной интенсивности, а при централизованном некротическом компоненте имитировать глиобластомы. Разнородность структуры — характерный показатель для метастазов. Обязательным исследованием на сегодня является МРТ, в частности, для получения информации о степени заболевания, которое может быть уже неизлечимым на момент постановки диагноза при выявлении десятка или более очагов.
С помощью КТ также можно выявить метастазы, однако этот метод уступает МРТ при обследовании инфратенториальной области и ствола мозга.
При наличии известного первичного очага в анамнезе легче заподозрить метастатическое поражение. Чаще всего диагноз ставится при исследовании ткани, полученной стереотаксической биопсией или при резекции.
д) Лечение метастазов в головной мозг. При планировании лечения в целом необходимо принимать во внимание общее состояние пациента, варианты лечения или контроля лежащего в основе заболевания, ожидаемую продолжительность жизни, в том числе качество жизни.
1. Консервативное лечение. Химиотерапия играет лишь ограниченную, но постепенно возрастающую роль в лечении метастазов головного мозга. В основном химиотерапии поддаются мелкоклеточный рак легких и некоторые метастазы рака молочной железы. При нерезектабельных случаях проводится облучение всего мозга с химиотерапией или без нее.
2. Хирургическое лечение. Преимущества резекции метастазов, усиливаемые дополнительной лучевой терапией, были продемонстрированы в контролируемых исследованиях. Резекция оправдана во всех случаях при очаге более 3 см, при легкой доступности и при обширном перифокальном отеке. Кроме того, хирургическое лечение показано при инфратенториальном поражении с угрозой развития обструктивной гидроцефалии, и может рассматриваться даже при сложной локализации, например, в пинеальной области, где резекция немедленно восстанавливает ликворопроводящие пути.
До трех очагов могут быть легко удалены во время одного хирургического вмешательства, даже в инфратенториальной и супратенториальной областях.
Удаление метастазов головного мозга проводиться in toto (целиком), по возможности даже с резекцией части околоочагового белого вещества. Возможность выполнения такого вмешательства определяет и выбор дополнительного лечения. Резекция в целом, очевидно, невозможна при больших кистозных поражениях, которые имеют более высокую склонность к местному рецидивированию и в этих случаях бывает желательно дополнительное облучение либо всего мозга либо пораженного поля.
2. Лучевая терапия метастазов в мозг. В качестве альтернативы хирургического лечения часто используется стереотаксическая радиохирургия. Подходящими для данного метода являются очаги идеальной сферической формы при размере менее 3 см. Множественные поражения также могут подвергаться радиохирургии. Стереотаксическая радиохирургия может быть использована в сочетании с открытой хирургией или лучевой терапией всего головного мозга.
Облучение всего мозга проводится, когда имеет место распространенное заболевание и нет другого выбора. При этом могут иметь место серьезные нейрокогнитивные последствия.
е) Дифференциальный диагноз. В связи с контрастным усилением и центральным некрозом метастазы имитируют полноценные глиомы. Из-за сферической формы и кольцевого маргинального усиления иногда сложно дифференцировать метастазы от абсцессов мозга. В настоящее время это легко решается с помощью ADC последовательности МРТ, которая помогает надежно различить эти процессы.
ж) Прогноз. Прогноз для пациентов с метастазами, как правило, плохой, и выживаемость не превышает одного года. Когда системное заболевание контролируется, а также возможно агрессивное лечение метастазов головного мозга, можно получить относительно продолжительный период ремиссии. При множественных, широко распространенных, не поддающихся лечению метастазах выживаемость падает до 4-6 недель.
з) Европейский стандарт лечения метастазов мозга:
- Когда известен первичный очаг, обсуждению терапевтических возможностей должна предшествовать тщательная оценка. МРТ является обязательным диагностическим методом.
- Желательно контролирование системного заболевания при лечении метастазов ЦНС. Ожидаемая продолжительность жизни должна составлять, по крайней мере, шесть месяцев.
- Лечение метастазов головного мозга включает микрохирургическую резекцию, диагностическую стереотаксическую биопсию с последующим облучением (весь мозг или стереотаксическая радиохирургия), химиотерапия или любая комбинация методов.
- Следует избегать шунтирования, а в случаях обструктивной гидроцефалии может быть показана тривентрикулостомия.
Менингеальный карциноматоз у пациента с доказанным метастазом бронхиальной аденокарциномы.
Кистозный, с центральной гиподенсной зоной метастаз рака молочной железы, который может быть принят за глиобластому..
Метахронные метастазы колоректального рака с сопутствующими крупными и мелкими очагами.
Аденокарцинома легких с кистозным симптоматическим метастазом в правой височной доле, выявленным на КТ (вверху слева), а также МРТ (вверху справа).
Инфратенториальный очаг гораздо лучше визуализируется на МРТ.
Метастаз в пинеальную область с угрожающей окклюзионной гидроцефалией
и компрессией четверохолмной пластинки, который может быть легко резецирован.
Диффузное поражение, которые не оставляет терапевтической возможности.
