Нейрохирургия метастаза задней черепной ямки - диагностика, лечение
Метастазы задней черепной ямки являются новообразованиями с началом роста в тканях вне ЦНС и распространением в полушария мозжечка, ствол мозга и субарахноидальное пространство. При отдельном поражении не следует «автоматически» диагностировать подобные опухоли как метастазы только потому, что у пациента имеется злокачественное заболевание.
Могут упускаться адекватные меры для поддающихся лечению злокачественных опухолей. Напротив, многочисленные поражения задней ямки при широком метастазировании обычно оцениваются как имеющие злокачественное происхождение. В целом, у пациентов с метастазами в задней черепной ямке клинический прогноз очень плохой с выживаемостью всего лишь несколько недель или месяцев.
а) Этиология/эпидемиология метастаза задней черепной ямки. Метастазы головного мозга являются наиболее распространенными внутричерепными опухолями у взрослых. Метастазы головного мозга развиваются в 20-40% всех случаев рака, что составляет от 100000 до 150000 новых случаев в год в Германии. В 80% это будут метастазы больших полушарий головного мозга, в 15% — мозжечка и около 5% — ствола головного мозга. Истинная частота может быть гораздо выше. При МРТ могут выявляться даже очень небольшие метастазы без клинических признаков.
Наиболее распространенные первичные опухоли, дающие метастазы—рак легких (50%), молочной железы (20%), меланома (10%) и рак толстой кишки (5%). В принципе, любая злокачественная опухоль может метастазировать в головной мозг или мозговые оболочки.
б) Симптомы. Опухоли ствола мозга малых размеров могут вызвать признаки поражения черепно-мозговых нервов, которые, как правило, обнаруживаются на раннем этапе клинического течения. Опухоль мозжечка, прежде чем стать симптоматической, может достигать значительных размеров, симптомы часто проявляются острыми признаками окклюзионной гидроцефалии, что может потребовать экстренной операции.
в) Клиническое течение. Клиническое течение метастазов в задней черепной ямке всегда неблагоприятное.
г) Диагностические мероприятия:
1. Рекомендуемый европейский стандарт:
- Тщательное выяснение анамнеза заболевания, в том числе касающегося лечения первичного очага.
- Неврологическое обследование
- Функции черепно-мозговых нервов (II-XII)
- МРТ
- КТ в костном окне для оценки вовлечения костей черепа.
- При планировании операции в положении сидя — трансэзофагеальная эхокардиография для определения открытого овального окна
- Клинический анализ крови, коагулограмма, электролиты, ферменты печени, креатинин, ЭКГ.
2. Дополнительные диагностические мероприятия:
- Соматосенсорные вызванные потенциалы при очень больших опухолях, сдавливающих ствол мозга.
- Исследование поля зрения (периметрия) только при больших опухолях, сопровождающихся гидроцефалией.
д) Лечение метастаза в заднюю черепную ямку:
1. Консервативное лечение:
- Радиохирургическое лечение (например, гамма-нож) до 20 Гр является методом выбора при солитарном метастазе в стволе мозга.
- Фракционное облучение всего мозга
- Дексаметазон (3x8 мг в сутки), назначается в соответствии с клиническим состоянием пациента.
е) Дифференциальный диагноз. При распространенном метастазировании и множественных патологических образованиях задней черепной ямки можно предположить метастатическое поражение. При одиночном образовании выполняется стереотаксическая биопсия или удаление.
- Нейроэктодермальная опухоль
- Лимфома
- Абсцесс мозжечка и ствола мозга.
ж) Прогноз. После радиохирургии контроль над опухолью достигается в 90% случаев, но с выживаемостью не более 10 месяцев после лечения. Даже инвазивная комбинированная терапия, в том числе хирургическое вмешательство, радиохирургия и облучение всего мозга, не продлевает выживаемость более чем до 13 месяцев.
з) Хирургические принципы лечения метастаза задней черепной ямки:
1. Субокципитальная трепанация черепа:
- Разрез проводится по средней линии так, чтобы выполнить обширную краниотомию в латеральную сторону до сигмовидного синуса и в краниальную — до поперечного синуса. В случаях, касающихся только одного полушария мозжечка, выполняется односторонняя субокципитальная трепанация.
При возможности сохраняется костный лоскут для пластики дефекта. Проводится микрохирургическое вскрытие твердой мозговой оболочки. При доступе по средней линии (через червь мозжечка) вскрывают ТМО по краям субокципитального синуса, последний перевязывают и пересекают.
Полушария мозжечка защищают тампонами, в некоторых случаях может потребоваться вскрытие большой цистерны. Микрохирургическое удаление метастазов, как правило, технически довольно просто.
2. Техника:
- Жесткая фиксация в зажиме Мэйфилда
- Постоянный мониторинг двигательных и соматосенсорных вызванных потенциалов в случаях задействования дна четвертого желудочка
- Эмиссарные вены тщательно промазываются воском, чтобы избежать воздушной эмболии
- Твердая мозговая оболочка герметично закрывается дуральным трансплантатом.
3. Полезные дополнительные терапевтические мероприятия:
- Транспищеводная ультросонография для выявления воздушной эмболии
- Закрытие дефекта кости искусственным трансплантатом, если не может быть использована собственная кость.
