Техника надгрудинного доступа при опухоли грудного позвонка
Надгрудинный доступ очень часто используется хирургами, потому что он обеспечивает преимущества в оценке нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника в бессосудистой зоне и без отсечения мышц. Также он позволяет видеть тела позвонков при декомпрессии, коррекции деформации и фиксации. При опухолях, которые встречаются в грудном отделе, этот доступ часто ограничивается телом первого позвонка.
Если у пациента бочкообразная грудная клетка или грудина, не позволяющая выполнить адекватный доступ к телу Т2, хирург будет ограничен в отношении остеосинтеза. Предоперационные рентгенограммы или КТ с захватом рукоятки грудины позволят хирургу решить достаточно ли выполнения этого доступа через рукоятку грудины или будет лучше выполнить его через тело грудины.
В онкологии этот доступ хорошо применять на очагах в теле первого грудного позвонка с некоторой степенью кифозирования. Если опухоль располагается вне тела позвонка без инвазии в ножку или задние элементы, этот доступ позволяет достичь всех поставленных целей. Дополнительно хирург может выполнить заднюю декомпрессию через этот доступ, при значительной инвазии в ножки или задние элементы. Хирург должен помнить о прорастании опухоли с вовлечением сосудов переднего средостения и о предварительном облучении этой зоны.
а) Преимущества надгрудинного доступа к грудным позвонкам при опухоли:
- Позволяет проведение одновременной декомпрессии, циторедукцию опухоли, размещение трансплантата и остеосинтез.
- Непосредственный осмотр крупных сосудов по передней поверхности позвонка.
- Позволяет легко корректировать деформацию
- Позволяет выполнить заднюю декомпрессию и остеосинтез.
б) Недостатки:
- Обзор позвонков ниже Т1 ограничен.
- Если опухоль распространяется в позвоночный канал,это обстоятельство меняет хирургическую тактику и превращает моноуровневый передний доступ в более сложный.
- При прорастании опухоли в задние отделы потребуется задний доступ.
Для надключичного доступа к Т1 необходимо общее обезболивание. Пациента располагают на спине, голова слегка разогнута и повернута в сторону противоположную разрезу. Мы обычно используем левосторонний доступ, так как анатомия возвратного гортанного нерва более предсказуема. Мы также используем тейпинг надплечья с тягой вниз для оценки локализации и корректного выполнения рентгенографии.
Мы обычно выполняем поперечный разрез примерно на 2 см выше левой ключицы от медиального края грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышцы и на 1-2 см поперек срединной линии. Подкожная мышца шеи считается первой мышцей и вплетается в поверхностную фасцию. Последняя отделяется от подлежащих структур ножницами и затем рассекается. Иногда прослеживается наружная яремная вена (ее лигируют).
Грудино-ключично-сосцевидная (ГКС) мышца расположена глубоко в латеральном краю раны, ее изолируют тупым способом, а грудинный и ключичный компоненты отсекают от надкостницы спереди. Некоторые хирурги советуют проводить дезартикуляцию ключицы от рукоятки, но мы обычно получаем адекватный обзор без этой манипуляции. Лопаточно-подъязычная, грудино-подъязычная и передняя лестничная мышцы отводятся вовнутрь, обеспечивая хирургу адекватный обзор трахеи и пищевода с медиальной стороны и сонного влагалища с латеральной стороны.
Среди жизненно важных структур следует отметить латерально расположенные подключичную вену, внутреннюю яремную вену, грудной проток. С медиальной стороны к таковым относятся диафрагмальный нерв и возвратный гортанный нерв. На этом этапе трахея и пищевод отводятся медиально, сонное влагалище кпереди и латерально после мобилизации нижней щитовидной артерии.
Затем идентифицируются фасция, покрывающая позвоночник и длинные мышцы шеи. Длинные мышцы отсепаровываются с обеих сторон и отводятся от тел позвонков, а превертебральная фасция рассекается в средней ее части как минимум на один позвонок выше и ниже предполагаемого очага. Сформированный мышечный вал из длинных мышц шеи необходим для протекции сонной артерии, пищевода и симпатического ствола. Необходимый уровень определяется путем введения иглы в диск под контролем рентгенографии. После определения уровня надкостница рассекается от С7, Т1, Т2. Выполняется дискэктомия выше и ниже Т1 и тело позвонка может быть удалено высокоскоростной дрелью.
Если опухоль инфильтрирует позвоночный канал и заднюю продольную связку, то ход операции меняется. В этом случае мы выполняем стандартную заднюю декомпрессию и располагаем силиконовую оболочку между твердой мозговой оболочкой и телом позвонка. В заключение такого варианта мы используем как минимум один дренаж к верхушке конструкции, на отведенную мускулатуру и ГКС, после чего подкожная мышца шеи и кожа ушиваются послойно.
В последние годы первичные опухоли и метастазы грудного отдела позвоночника встречаются довольно часто. Новые технологии и инновационные доступы с необходимостью проведения консилиумов специалистов разных специальностей усложняют решение об операции этих пациентов. Любые технические составляющие, влияющие на ряд важных факторов — выживаемость, прогноз и распространенность заболевания — делают решение об операции трудоемким, но благонадежным!
Разрезы при выполнении доступа через рукоятку грудины:
А. Поперечный разрез вдоль яремной вырезки с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
Б. Косой разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
В. Т-образный разрез.
а - Грудино-ключичный сустав сохраняют интактным, отводя его единым блоком на грудинной порции грудино-ключичного сустава (ГКС).
б - Необходимо определить крупные сосуды после отведения рукоятки грудины и жировой прослойки под ней. При необходимости лигируют нижние щитовидные сосуды.
а - Анатомия артерий шеи и грудной клетки.
б - Отведение крупных сосудов каудально (вниз), висцерального влагалища медиально, сонного влагалища латерально дает доступ к превертебральной фасции.
а - Разрез при комбинации нижнешейного доступа и стернотомии.
б - Доступ после стернотомии. Необходимо придерживаться срединной линии во избежание повреждения плевры и предельно аккуратно выполнять стернотомию для предотвращения повреждения крупных сосудов.
а - Стернотомия. Необходимо визуализировать возвратный гортанный нерв наряду с крупными сосудами.
б - Вид после наложения ранорасширителей после выполнения стернотомии.
Доступы к грудным позвонкам.
Ламинэктомия грудного позвонка, транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия,
боковой внеплевральный (паракапсулярный) доступ, торакотомия (трансторакальный доступ) и надгрудинный доступ.
