Техника транспедикулярного доступа и костотрансверзэктомии при опухоли грудного позвонка
Транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия обеспечивают необходимый вентролатеральный обзор. Важным преимуществом этого доступа считается отсутствие искусственного коллапса легкого, как при трансторакальном доступе. Некоторые пациенты не способны во время операции выдержать вентиляцию только одного легкого. Такие состояния часто встречаются после пневмонэктомии с метастазами в легких или при наличии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Также эти доступы не требуют работы хирурга около крупных сосудов, как при вентральном доступе в верхнем грудном отделе позвоночника. Таким образом, для запланированного переднего или заднего остеосинтеза билатеральный транспедикулярный доступ с вертеброэктомией необходимо применять на уровнях от Т2 до Т6 с вентральной компрессией.
Транспедикулярный доступ имеет преимущества при выполнении открытой биопсии опухолей, частично инфильтрирующих в вентролатеральный сегмент позвоночного канала или при обширной операции на вентральной поверхности, когда билатеральный доступ выполняется в комбинации с контрлатеральной костотрансверзэкто-мией. Односторонний транспедикулярный доступ не обеспечит адекватного обзора для выполнения декомпрессии медиальной стороны тела позвонка.
Костотрансверзэктомия дает дополнительный обзор медиально расположенных очагов в теле позвонка за счет удаления головки ребра и поперечного отростка. Этот доступ также часто используется, когда опухоль распространяется латераль-нее тела позвонка в смежные мягкие ткани или инфильтрирует в ребро и позвоночно-реберный сустав.
а) Преимущества:
- Хороший вариант для пациентов, которые не способны переносить искусственный коллапс легкого при необходимости доступа к передней колонне позвоночного столба.
- Доступ к очагу, расположенному в верхнем грудном отделе позвоночника, без выделения крупных сосудов или органов средостения.
- Обеспечивает больший обзор спинного мозга, чем только ламинэктомия.
- Позволяет выполнить биопсию тела позвонка и ножки через задний доступ (транспедикулярно).
- Позволяет выполнить декомпрессию путем внедрения кейджа (билатеральный транспедикулярный доступ или костотрансверзэктомия).
- Возможность фиксации спереди и сзади из одного доступа.
б) Недостатки:
- Медиальная часть тела позвонка трудна для визуализации без билатерального доступа.
- Необходима более громоздкая конструкция спереди, чем при ее наложении из переднего доступа.
- Частое повреждение плевры.
- Трудно контролируемое кровотечение из вентральных отделов.
- Билатеральный доступ требует задней фиксации и длинной металлоконструкции (в отличие от одностороннего доступа или бокового внеплеврального доступа).
в) Транспедикулярный доступ при опухоли грудного отдела позвоночника. Анатомия ножки дуги позвонка широко варьирует от верхнегрудного отдела позвоночника до нижнегрудного отдела, и перед операцией для выявления этих особенностей необходимо тщательно изучить томограммы. Положение пациента — лицом вниз, при необходимости остеосинтеза с вовлечением шейно-грудного перехода голова расположена в фиксаторе Mayfield. Как для транспедикулярной, так и для фиксации и костотрансверзэктомии необходимо применение специальной эндотрахеальной трубки для предотвращения повреждения легкого.
Односторонняя декомпрессия требует выполнения срединного разреза с отсепаровыванием мышц на соответствующей стороне. Даже если имеет смысл сохранение реберно-поперечного сустава при циторедукции опухоли, костное окно должно включать как минимум выполнение гемиламинэктомии и удаление медиальной части поперечного отростка; без удаления этих структур контроль кровопотери будет затруднен. Удаление наружной части ножки позволит также провести декомпрессию структур, расположенных вентральнее и медиальнее.
Рентгенография позволит определить глубину рабочей поверхности, так как последняя не идеальна при переломе пятой части тела позвонка спереди, если отсутствует необходимость в металлоостеосинтезе.
Пациентам с опухолями позвоночника часто необходима декомпрессия на протяжении. Мы часто используем термин «радикальный» транспедикулярный доступ, который требует удаления медиальной части поперечного отростка и билатеральной педикулэктомии. Это позволяет выполнить заднюю вертеброэктомию без пересечения ребра или удаление реберно-поперечного сустава, что уменьшает риск повреждения легкого. При удалении этих структур и визуализации твердой мозговой оболочки по всей окружности тело позвонка может быть удалено при помощи высокоскоростной дрели.
При необходимости в переднем металлоостеосинтезе, расширение места выхода нерва позволит легче расположить кейдж.
Используя этот подход и костотрансверзэктомию, хирург отчетливо видит спинной мозг, таким образом его повреждения при этом доступе обычно не происходит, но возможно при коррекции деформации, например при выраженном кифозе по причине разрушения позвонков. Следовательно, необходим мониторинг соматосенсорных и двигательных потенциалов.
г) Костотрансверзэктомия при опухоли грудного позвонка. Костотрансверзэктомия имеет множество вариантов, однако мы будем описывать только те, которые наиболее популярны в нашем институте при лечении онкологических больных. Хотя некоторые хирурги использовали положение пациента на боку для этого доступа, мы обычно кладем пациента лицом вниз на рентгенонегативном столе с поддержкой грудной клетки с помощью роликов. При необходимости стабилизации ШГП, голова фиксируется в головодержателе Mayfield.
Некоторые хирурги используют околосрединный разрез или срединный с Т-образным концом над ребром, которое планируется удалять. Часто требуется широкая декомпрессия вентральных отделов и мы рекомендуем использовать срединный разрез, но без Т-образного конца, так как нам необходимо выполнить двусторонний обзор тела позвонка. Когда предполагается односторонняя декомпрессия, уместен дополнительный разрез. Мы выполняем дополнительный Т-образный разрез примерно на 70° от срединной линии над ребром и обнаружили, что это позволяет уменьшить разрушение краев кожи и мягких тканей в ране.
После разреза кожи ребра скелетируют и удаляют. Эта часть операции требует точного соответствия между предоперационными и интраоперационными рентгенограммами для определения уровня рабочей зоны. Затем хирург приступает к аккуратному отслоению плевры от внутренней поверхности ребра. Ребро должно быть пересечено как минимум на 2 см от реберно-поперечного сустава. Для вертеброэктомии на одном уровне предполагают удаление одного-двух ребер. Если необходима резекция конгломерата опухоли и окружающих тканей, то удаляют от трех до четырех ребер. При онкологических операциях часто возникает необходимость передней фиксации, и пересечение нерва для создания большого окна обзора передней части позвоночника и уменьшения послеоперационного болевого синдрома при межреберной невралгии.
Ребра соединяются с верхней частью тела позвонка. Таким образом удаление Т7-ребра даст обзор преимущественно тела позвонка Т7, диска Т6-Т7 и нижней поверхности Т6. Трудности могут появиться после отделения плевры от внутренней поверхности ребер, при этом повреждения плевры не так уж редки. Если это произошло, необходимо установить дренаж. Наиболее серьезное кровотечение возникнет при декомпрессии тела позвонка, особенно если он инфильтрирован опухолью, поэтому перед ее проведением необходимо использовать гемостатики. Этот доступ часто ограничен лопаткой для выполнения на уровне верхних четырех грудных позвонков. Лопатка должна быть отведена латерально, а ромбовидная и трапециевидная мышцы — медиально.
а - Костотрансверсэктомия.
б - Костотрансверсэктомия. Техника. Вскрытие реберно-поперечного сустава и удаление поперечного отростка в пределах ножки и пластинки.
а - Костотрансверсэктомия. Техника. Удаление реберно-поперечного сустава.
Необходимо проявлять осторожность при секции надкостницы спереди, чтобы не повредить плевру.
б - Костотрансверсэктомия. Техника.
Чтобы уменьшить риск повреждения плевры тонкий кортикальный слой может быть оставлен у головки ребра в области реберно-поперечного сочленения.
Частичную защиту выполняют ретроплевральный жир, внутренняя грудная фасция, надкостница.
Вычленение ребра при этой манипуляции обычно сопровождается кровотечением.
Целесообразно использование микроперфораций с помощью дрели или кусачек Kerrison.
а - Три группы связок соединяющих ребро с телом позвонка и поперечным отростком.
Они пересекаются для удаления ребра: передняя и задняя реберно-поперечные связки, латеральная и медиальная реберно-поперечная связки и лучистая реберно-поперечные связка.
б - Костотрансверсэктомия. Плевра отведена от латеральных структур позвонка.
Позадиплевральная жировая клетчатка расположена спереди и медиально и служит ориентиром для выполнения доступа.
Транспедикулярный доступ.
Остеотомия по типу двери и создание коридора для внедрения кейджа в передние отделы при транспедикулярном доступе.
Сравнение обзора операционного поля при открытом варианте и минимально инвазивном вмешательстве, выполненных через костотрансверзэктомию или БЭПД.
Открытое вмешательство может быть выполнено после отведения мускулатуры (слева), а минимально инвазивное вмешательство — с помощью ретрактора,
что зависит от предпочтений хирурга, так как мышцы в этом случае рассекаются, а не отводятся.
Доступы к грудным позвонкам.
Ламинэктомия грудного позвонка, транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия,
боковой внеплевральный (паракапсулярный) доступ, торакотомия (трансторакальный доступ) и надгрудинный доступ.
