Техника ламинэктомии при опухоли грудного позвонка
После описания в начале 19-го века ламинэктомия стала наиболее популярным методом нейрохирургии. К сожалению, ее использование как самостоятельной операции при опухолях в грудном отделе явление редкое, скорее ее выполняют пациентам с костными новообразованиями, которые включают задние элементы позвоночника и при опухолях с разрастанием в эпидуральное пространство. Описано только несколько случаев с изолированным применением ламинэктомии. До недавнего времени в вертебрологии ее применение ассоциировалось с плохими результатами.
а) Преимущества ламинэктомии грудных позвонков:
- Может быть выполнена на любом уровне грудного отдела позвоночника.
- Нет необходимости в специальных навыках.
- Низкий уровень осложнений по сравнению с торакотомией.
- Низкий риск послеоперационной нестабильности при сохранении интактными передней и задней колонн.
б) Недостатки:
- Не обеспечивает обзора при патологии вентральных отделов.
- Ограниченная видимость патологических изменений без нарушения целостности фасеточных суставов.
- Трудно локализовать уровень поражения.
При типичной ламинэктомии грудного отдела пациента располагают лицом вниз и с поддержкой рук с обеих сторон. Перед разрезом очень важно придать телу пациента правильное положение. Нанесение меток на остистый отросток С7, верхний и нижний углы лопатки (Т3 и Т7) считается обязательным, но для локализации очага во время операции мы всегда используем рентгенографию. Предоперационная рентгенография и полное КТ и МРТ обследование помогают выявлять признаки сакрализации, наличие рудиментарных или добавочных ребер.
Срединный разрез выполняется от ребра, лежащего на уровень выше очага до ребра, располагающегося на один уровень ниже очага. Обычно местный анестетик не используется, однако внутрикожное введение эпинефрина способствует снижению кровопотери из подкожно-жировой клетчатки. Кожа и подкожные ткани рассекаются до фасции. Затем фасция разрезается над остистым отростком.
От остистых отростков и пластинки дуги позвонка отсепаровываются паравертебральные мышцы, которые прикрепляются к верхнегрудному отделу: трапециевидная и ромбовидные, к нижнегрудному отделу: широчайшая мышца спины, а также глубокий слой: мышца выпрямляющая позвоночник, реберно-поясничные и группа поперечных мышц. При боковом доступе необходимо проявлять осторожность во избежание повреждения тканей, лежащих глубже ребер и сбоку от суставов позвонков. В противном случае можно повредить плевру и вызвать пневмоторакс. В хирургии опухолей доступ к боковой поверхности фасеток особенно необходим.
Если остеосинтез не планируется, капсулы фасеточного сустава не должны повреждаться. Расположен нейро-сосудистый пучок между дугоотросчатым суставом и основанием поперечного отростка. Его повреждение может привести к выраженному послеоперационному болевому синдрому.
При адекватно выполненном доступе и гемостазе удаление остистых отростков и пластинки дуги выполняется в стандартной манере. Остистый отросток обычно удаляется с помощью кусачек Leksell, а ламинэктомия может быть выполнена кусачками и дрелью на больших оборотах. Работа на костном компоненте должна проводиться аккуратно, так как кость инфильтрированная опухолью имеет склонность к кровотечению. Для остановки кровотечения используют костный воск и Gelfoam с тромбином.
Для опухолей вне канала удовлетворительная циторедукция достигается как при помощи биполярного каутера, так за счет аспирации. В случаях, когда опухоль прорастает в позвоночник сбоку, у пациентов с интактной передней и средней колонной выполняется односторонняя фасетэктоомия и педикулотомия. При нестабильности эта процедура осуществляется с наложением задней фиксации.
Перед закрытием раны важно добиться стойкого гемостаза. Любое кровотечение из кости или оставшегося участка опухоли повышает риск развития гематомы. Мы обычно устанавливаем как минимум два дренажа: один в эпидуральное пространство даже при отсутствии повреждений твердой мозговой оболочки. Фасция, подкожные ткани и кожа последовательно плотно закрываются, чтобы не создавать потенциально «мертвого» пространства.
Ламинэктомия идеальна только при патологии задних отделов.
Доступы к грудным позвонкам.
Ламинэктомия грудного позвонка, транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия,
боковой внеплевральный (паракапсулярный) доступ, торакотомия (трансторакальный доступ) и надгрудинный доступ.
