МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника трансторакального доступа при опухоли грудного позвонка

Трансторакальный доступ обеспечивает полную оценку латеральной и вентральной частей грудного отдела позвоночника. Грудной отдел может быть оценен полностью через этот доступ, однако обзор наиболее ростральных уровней (Т1-Т3) бывает затруднен. Он требует мобилизации лопатки, при этом верхняя апертура грудной клетки может оказаться узкой, что ограничивает рабочую зону. Учитывая это, доступ лучше использовать при вентральных опухолях, расположенных от Т4 до Т12, при необходимости передней реконструкции.

Решение о выборе стороны доступа зависит от распространения опухолевой инфильтрации. При трудностях в определении доминирующей стороны доступ выполняется обычно справа на уровне Т5 или выше, во избежание повреждения дуги аорты, однако основным показанием к выбору стороны будет направление распространения опухоли. Хирург должен помнить, что аорта легче поддается мобилизации и восстановлению, чем полая вена, поэтому левосторонний доступ может оказаться предпочтительнее.

а) Преимущества трансторакального доступа при опухоли грудного позвонка:
- Обзор передней колонны позволяет выполнить декомпрессию вентральных отделов спинного мозга под контролем зрения
- Реконструкция и стабилизация передней колонны могут выполняться без разрушения задней колонны.

б) Недостатки:
- Участие в операции торакального хирурга
- Некоторые пациенты с ХОБЛ неустойчивы к вентиляции через одно легкое
- Возможно повреждение сосудов, установка дренажной трубки в грудную полость, развитие межреберной невралгии.

Операция выполняется на рентгенонегативном столе в положении пациента на боку с поддержкой. Необходим мониторинг сенсорных и двигательных потенциалов до и сразу после укладки на столе. Мешок с песком не должен перекрывать луч рентгеновской трубки, мешок в области подмышечной впадины необходим для защиты плечевого сплетения, костные выступы необходимо проложить мягким материалом.

Определяемый уровень должен располагаться в непосредственной близости от края стола для оценки обзора открыванием пространства диска, что поможет при переднем остеосинтезе. Уровень очага отмечается на коже по данным рентгенографии после удобного укладывания пациента. Это важно в практическом отношении в случае тяжелой компрессии спинного мозга или нестабильности позвоночного столба, при которой даже незначительные изменения в положении могут приводить к развитию неврологического дефицита. В данной ситуации необходим мониторинг двигательных и чувствительных потенциалов.

Обычно разрез кожи выполняют над ребром, которое расположено на один или два уровня выше патологического очага, этот разрез начинают от средней подмышечной линии и продолжают назад над ребром к краю паравертебральной мускулатуры. Рассекают и отводят подкожные ткани и мышечный слой до появления ребра. У молодых пациентов вход в грудную полость может быть выполнен через межреберный промежуток, потому что ребра довольно подвижны, у пожилых пациентов для выполнения этого маневра их необходимо удалять. Надкостница, нейрососудистый пучок и париетальная плевра аккуратно отслаиваются от внутренней поверхности ребра перед резекцией.

После этого париетальная плевра рассекается, а легкое аккуратно отводится для обзора позвоночника, который остается покрытым париетальной плеврой. Ретропариетальный доступ может быть выполнен вместо вскрытия плевральной полости путем аккуратного отслоения париетальной плевры с помощью «губчатого» диссектора вдоль ребра, до его головки и позвоночника. Ретропариетальная техника более трудоемкая: париетальная плевра более тонкая и легко ранимая и ее легко повредить при выполнении манипуляции отслоения. Если хирург успешно выполнил эту процедуру, то необходимость в установке дренажной трубки после операции отпадает.

Позвоночник легко определяется в грудной полости. Необходимый уровень находят с помощью рентгенографии. Хирургу необходимо действовать с осторожностью, если опухоль прорастает в паравертебральные ткани, то она может исказить анатомию этой области. Попытка оставаться вне капсулы опухоли во время удаления ее единым конгломератом имеет решающее значение. Если анатомия не изменена, то углубления в проекции позвоночника будут соответствовать телам позвонков, а возвышения дискам между ними. Сегментарные артерии расположены над средней частью тела позвонка.

Их коагулируют и разделяют в этом месте. Большинство хирургов считают, что без развития неврологического дефицита можно лигировать не более трех сосудов.

После этого головка ребра определяется и резицируется для обзора подлежащей ножки — ключевой точки к позвоночному каналу. Небольшим тупым диссектором пальпируют межпозвонковое отверстие и вентральную поверхность позвоночного канала. Необходимо определить диск и концевые пластинки на уровень выше и ниже, чтобы «очертить» место корпэктомии. Теперь может выполняться резекция тела позвонка, вначале большого сегмента с помощью остеотома, а затем высокоскоростной дрелью для удаления задней кортикальной части тела позвонка. После того как тело позвонка истончено, используют маленькую кюретку для работы вдали от позвоночного канала и спинного мозга.

Некоторые опухоли хорошо васкуляризированны и поэтому сильно кровоточат, вплоть до окончания полной резекции. Во время внутриочаговой резекции пространство между ножками позвонков должно оказаться разомкнутым для обеспечения полной декомпрессии спинного мозга. Концевые пластины выше и ниже отделяют от диска и готовят к выполнению передней реконструкции. Пациентам с низким показателем выживаемости применяют переднюю реконструкцию полиметилметакрилатом. В другом случае используют расширяющийся кейдж, обеспечив поддержку колонн спереди и артродез. Для проведения единичной корпэктомии для переднего остеосинтеза используют пластины или двойные стержни, чтобы избежать необходимости в задней фиксации.

Дренажная трубка устанавливается в грудную полость перед ее закрытием. Если во время операции происходит непреднамеренная дуротомия, трубку для дренирования раны не устанавливают, при невозможности закрыть твердую мозговую оболочку первичным натяжением может понадобиться поясничный дренаж. Затем проводят расправление легкого и ушивают мышцы и кожу.

Переднебоковой доступ к грудному отделу позвоночника
Положение пациента на боку без давления на локти. Разрез кожи выполняется продольно планируемой резекции ребер (пунктирные линии В и С) в случае манипуляций на нижних ребрах не прикрытых лопаткой.
В случае, если лопатка является препятствием следует выполнить разрез по пунктирной линии А вдоль медиального края лопатки.
Переднебоковой доступ к грудному отделу позвоночника
Доступ к Т6 позвонку может потребовать мобилизации лопатки, она смещается в краниальном и медиальном направлениях.
Переднебоковой доступ к грудному отделу позвоночника
а - После циркулярного отслоения надкостницы ребра, последнее резецируется для доступа к париетальной плевре.
б - Рассечение париетальной плевры на месте удаленного ребра позволит выполнить доступ в плевральную полость.
Декомпрессия межпозвоночного отверстия
Декомпрессия межпозвоночного отверстия начинается позади ножки и выполняется до вентрального края межпозвонкового отверстия.
Отверстие впоследствии может быть расширено кусачками Kerrison.
Корпэктомия
а - Корпэктомия начинается с удаления тела позвонка кусачками.
б - Для истончения оставшейся кости до кортикального слоя используется высокоскоростной шейвер.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить противоположный кортикальный слой и вместе с ним крупные сосуды.
Переднебоковой доступ к грудному отделу позвоночника
а - Клюшкообразный разрез для выполнения проксимального доступа, требующего мобилизации лопатки.
б - Для отведения лопатки может понадобиться рассечение передней зубчатой и трапециевидной мышц.
Доступы к грудным позвонкам при опухоли
Доступы к грудным позвонкам.
Ламинэктомия грудного позвонка, транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия,
боковой внеплевральный (паракапсулярный) доступ, торакотомия (трансторакальный доступ) и надгрудинный доступ.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника надгрудинного доступа при опухоли грудного позвонка"

Оглавление темы "Хирургия опухоли грудного отдела позвоночника.":
  1. Клиника и диагностика опухоли грудного отдела позвоночника
  2. Показания для операции при опухоли грудного отдела позвоночника
  3. Эффективность эмболизации опухоли грудного отдела позвоночника перед операцией
  4. Техника ламинэктомии при опухоли грудного позвонка
  5. Техника транспедикулярного доступа и костотрансверзэктомии при опухоли грудного позвонка
  6. Техника бокового экстраплеврального доступа (БЭПД) при опухоли грудного позвонка
  7. Техника трансторакального доступа при опухоли грудного позвонка
  8. Техника надгрудинного доступа при опухоли грудного позвонка
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.