Техника бокового экстраплеврального доступа (БЭПД) при опухоли грудного позвонка
Трансторакальные доступы могут обеспечить ограниченное рабочее пространство на верхних грудных позвонках, так как грудная клетка имеет коническую форму направленную вверх. Кроме этого пациенты с заболеваниями легких считаются плохими кандидатами для трансторакального доступа. Боковой окололопаточный доступ это боковой экстраплевральный доступ, который выполнен в верхнегрудной зоне и обеспечивает отличную оценку верхнегрудных позвонков.
Он считается идеальным для пациентов с опухолями верхнегрудного отдела не только с вовлечением тел позвонков, но и с вовлечением задних элементов и паравертебральной мускулатуры.
а) Преимущества:
- Может применяться при патологии вентральных отделов без входа в грудную полость.
- Позволяет выполнить оценку декомпрессии по окружности и установке передней и задней металлоконструкции.
б) Недостатки:
- Необходимость обширной мобилизации паравертебральной мускулатуры для доступа.
- Большая кровопотеря.
- Возможное развитие пневмоторакса.
- Вентральная дуротомия трудна для восстановления.
Пациент располагается лицом вниз с фиксированными по сторонам руками. Выполняется клюшкообразный разрез от ребра на три уровня выше до точки на три уровня ниже предполагаемого очага. Субпериостальное отслоение мышц от остистых отростков освобождает лопатку, что позволяет ротировать ее кпереди и латерально с нервно-сосудистым пучком от операционного поля. Субпериостальная отслойка выполняется над верхушками поперечных отростков для обзора реберно-поперечных суставов и ребер.
Отслойка должна выполняться на 6-8 см латеральнее соединения ребер и поперечных отростков для оценки вентральной части позвоночника. Затем выполняется костотрансверзэктомия, мобилизация париетальной плевры и подлежащего легкого. Задняя и вентрально-боковая часть тела позвонка легко определяются, а уровень подтверждается при рентгенографии. Если проследить за межреберным сосудисто-нервным пучком, то можно определить межпозвонковое отверстие и ножки, которые истончаются при помощи высокоскоростной дрели для обзора латеральной части твердой мозговой оболочки.
Затем выполняется вентральная декомпрессия, для проталкивания оставшейся кости от твердой мозговой оболочки в сформированную полость используется изогнутая кюретка. Ротация помогает хирургу лучше осматривать переднюю часть канала, а для определения степени декомпрессии используются стоматологическое зеркало или ультразвук. Здесь может возникнуть продолжительное эпидуральное кровотечение, а «подтекание» из вентральных отделов серьезно затрудняет реконструкцию через этот доступ.
Реконструкция передней колонны и задний остеосинтез выполняются по стандартной методике. В конце операции мышечный слой и кожа ушиваются.
а - Разрез при внеплевральном окололопаточном доступе.
б - Адекватный доступ к телу позвонка потребует пересечения как минимум одного спинномозгового нерва грудного отдела, предпочтительнее Т2 и ниже.
Наружный внеплевральный доступ выполняется латеральнее паравертебральной мускулатуры и медиальнее широчайшей мышцы.
а - Наружный внеплевральный доступ. Отведение трапециевидной мышцы, ромбовидных мышц и мышцы, выпрямляющей позвоночник, а также медиального края лопатки с обнажением задней поверхности грудной клетки.
б - Наружный внеплевральный доступ. Поперечноостистые мышцы рассечены и отведены в медиальном направлении.
Сравнение обзора операционного поля при открытом варианте и минимально инвазивном вмешательстве, выполненных через костотрансверзэктомию или БЭПД.
Открытое вмешательство может быть выполнено после отведения мускулатуры (слева), а минимально инвазивное вмешательство — с помощью ретрактора,
что зависит от предпочтений хирурга, так как мышцы в этом случае рассекаются, а не отводятся.
Доступы к грудным позвонкам.
Ламинэктомия грудного позвонка, транспедикулярный доступ и костотрансверзэктомия,
боковой внеплевральный (паракапсулярный) доступ, торакотомия (трансторакальный доступ) и надгрудинный доступ.