Хирургическая анатомия задних доступов к грудопоясничному переходу позвоночника
Для хирургического лечения патологии грудного отдела позвоночника предложен целый ряд как передних, так и заднебоковых доступов. Выбор доступа в каждой конкретной ситуации основывается на особенностях заболевания, уровня поражения, его отношения к срединным образованиям позвоночника, множественности очагов поражения, наличия или отсутствия нестабильности и необходимости в реконструктивных вмешательствах.
Задний доступ по сравнению с передним весьма ограничен в отношении возможностей вмешательства на телах позвонков, однако именно этот доступ спинальные хирурги знают лучше всего, и его, кроме того, можно использовать у пациентов с высоким анестезиологическим риском.
Преимуществ у заднего доступа по сравнению с передним на самом деле не так мало:
- Он позволяет значительно проще и быстрее локализовать спинной мозг.
- Позволяет выполнять вмешательства при поражении задних элементов позвоночника.
- Одновременно с основным вмешательством на очаге поражения доступ дает возможность выполнить заднюю стабилизацию позвоночника.
- Из заднего доступа значительно проще корригировать деформации позвоночника в сагиттальной (листез), фронтальной (сколиоз) и аксиальной (торсия) плоскости.
- Позволяет избежать торакотомии.
С увеличением объема резецируемых элементов позвоночника, т.е. начиная от транспедикулярного доступа, затем костотрансверзэктомии и, наконец, заканчивая боковым внеполостным/боковым параскапулярным доступом, траектория хирургического вмешательства смещается все более латерально и позволяет в большей степени обнажить тело пораженного позвонка. В статьях на сайте наряду с обзором задних и заднебоковых доступов к грудному отделу позвоночника мы остановимся и на анатомических особенностях соответствующих областей тела человека.
а) Хирургическая анатомия мышц грудопоясничного перехода. Наиболее поверхностно из всех мышц спицы располагается трапециевидная мышца, которая берет начало от наружного выступа затылочной кости и каждого из остистых отростков от С1 до Т12. Прикрепляется трапециевидная мышца к наружной трети ключицы, акромиальному отростку и ости лопатки. Эта мышца обеспечивает стабилизацию и отведение плеча. Сразу под трапециевидной мышцей на уровне верхнегрудного отдела позвоночника располагаются большая и малая ромбовидные мышцы и мышца, поднимающая лопатку.
Ромбовидные мышцы начинаются от остистых отростков шейных и грудных позвонков и прикрепляются в вентральной поверхности края лопатки. Мышца, поднимающая лопатку, соединяет лопатку с верхними шейными позвонками.
Глубже располагается задняя верхняя зубчатая мышца, которая соединяет остистые отростки позвонков шейно-грудного перехода с боковой поверхностью ребер. При доступах на уровне шейно-грудного перехода точки прикрепления всех описанных мышц отделяются поднадкостнично от остистых отростков и отводятся в сторону единым блоком. После отделения этих мышц лопатка теряет связь с остистыми отростками позвонков и может быть отведена наружу и вперед, открывая тем самым более широкой доступ к ребрам и позвоночнику.
В нижней части спины поверхностный слой мышц полностью образован широчайшей мышцей спины. Она начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, поясничных, крестовых позвонков и подвздошной кости и прикрепляется к плечевой кости.
Глубокий мышечный слой образован двумя группами мышц: мышцей, выпрямляющей позвоночник (крестцово-остистая мышца), и поперечно-остистыми мышцами. Мышца, выпрямляющая позвоночник, образована тремя отдельными группами мышц: подвздошно-реберная мышца (латеральная), длиннейшая мышца спины (средняя) и остистые мышцы (медальные). Подвздошно-реберная мышца прикрепляется к углам ребер и поперечным отросткам С4-С6 позвонков. Длиннейшая мышца груди прикрепляется к поперечным отросткам грудных позвонков и прилегающим к ним участками ребер на уровне Т2-Т12 позвонков.
Остистые мышцы в основном имеют сухожильную структуру и прикрепляются к остистым отросткам позвонков на уровне от нижнешейного до верхнепоясничного отдела позвоночника.
Поперечно-остистые мышцы следуют в косом направлении снизу вверх, соединяют между собой поперечные и остистые отростки позвонков и располагаются непосредственно под мышцей, выпрямляющей позвоночник. Эти мышцы в свою очередь также образуют три слоя. Наиболее поверхностно располагается полуостистая мышца, соединяющая верхушки поперечных и остистых отростков. Полуостистая мышца головы начинается от поперечных отростков шести верхних грудных и четырех нижних шейных позвонков и прикрепляется к затылочной кости в промежутке между верхней и нижней выйными линиями.
Полуостистая мышца шеи начинается от поперечных отростков верхних грудных и нижних шейных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам С2-С5 позвонков.
Полуостистая мышца груди соединяет поперечные отростки шести нижних грудных позвонков с остистыми отростками верхних грудных и двух нижних шейных позвонков. Промежуточный слой образован многораздельной мышцей, начинающейся от крестца, задней крестцово-подвздошной связки, добавочных отростков поясничных позвонков и суставных отростков грудных позвонков и прикрепляется к остистым отросткам всех позвонков вплоть до уровня С2. Наиболее глубокий слой мышц данной группы образован ротаторами — небольшими мышцами, соединяющими в пределах каждого сегмента поперечный отросток с дугой вышележащего позвонка.
Анатомия поверхностных (А) и глубоких (Б) мышц спины
б) Хирургическая анатомия задней грудной стенки. Головка ребра сочленяется с телом соответствующего ему позвонка, вышележащим соседним позвонком и расположенным между ними межпозвонковым диском. Исключениями их этого общего правила первое, одиннадцатое и двенадцатое ребра, которые сочленяются только с телами соответствующих им позвонков. На уровне каждого из позвонков от второго до десятого головка каждого ребра образует два синовиальных сустава с телами позвонков и с лучистой связкой головки ребра, которая укрепляет реберно-позвоночный сустав. Соответственно, головка ребра имеет две независимые суставные поверхности, которые отделены друг от друга задненаружной поверхностью межпозвонкового диска.
Нижняя суставная поверхность соответствует номеру одноименного ребра и позвонка, ее высота чуть больше, чем высота соответствующего корня дуги позвонка, а задняя ее граница располагается как раз в зоне соединения корня дуги и тела позвонка. Таким образом, ее высота составляет около трети высоты тела позвонка, тогда как высота верхней суставной фасетки составляет только половину высоты нижней суставной фасетки.
Третий синовиальный сустав ребро образует с поперечным отростком позвонка, этот сустав стабилизируют верхняя и наружная реберно-поперечные связки. Верхняя реберно-поперечная связка соединяет шейку ребра с вышележащим поперечным отростком. Ребра также соединяются друг с другом межреберными мышцами, которые начинаются от каждого вышележащего ребра и прикрепляются к каждому нижележащему ребру. Между мышцами проходят межреберный нерв, артерия и вена. Чаще всего межреберные вены в составе межреберного сосудисто-нервного пучка имеют наиболее краниальное расположение, в непосредственной близости к вене, однако каудальней нее располагается межреберная артерия. Межреберный нерв располагается отдельно от сосудов и из всех трех образований наиболее каудально. Непосредственно вентральней межреберного сосудисто-нервного пучка и межреберных мышц располагается плевра.
в) Хирургическая анатомия заднего средостения и сосудисто-нервных образований грудной полости. Ряд расположенных в заднем средостении сосудисто-нервных образований располагаются в непосредственной близости к позвоночнику. На уровне Т4-Т7 в непосредственной близости от левой боковой поверхности тел позвонков располагается аорта. Затем она смещается несколько кпереди и занимает более медиальное положении, а на уровне диафрагмы она располагается строго перед позвоночником. Сегментарные артерии берут начало на задней поверхности грудной аорты и следуют горизонтально назад вдоль вогнутой поверхности тел позвонков. На уровне межпозвонкового отверстия артерии разделяются на корешково-спинномозговую и межреберную ветви.
Главная спинномозговая артерия, артерия Адамкевича, примерно у 60% пациентов располагается слева и чаще всего берет начало от Т9-Т11 сегментарных артерий.
На уровне верхнегрудного отдела позвоночника первые два межреберных промежутка кровоснабжаются верхней межреберной артерией из ветвей реберно-шейного ствола. Ввиду того, что аорта расположена по отношению к верхнегрудному отделу позвоночника ниже и слева, четыре верхние межреберных артерии, кровоснабжающие 3-6 межреберные промежутки, имеют восходящее направление. По отношению к телам соответствующих позвонков они располагаются косо и непосредственно на надкостнице тел этих позвонков, глубже по отношению к непарной и полунепарной венам, грудному протоку и симпатическому стволу. Верхняя полунепарная вена располагается слева латеральней аорты и получает коллатерали ниже шестого или седьмого межреберных промежутков.
Непарная вена располагается справа латеральней пищевода и следует снизу вверх до впадения на уровне четвертого межреберного промежутка в верхнюю полую вену. В точке, где непарная вена принимает медиальное направление, в нее могут впадать несколько ветвей, которые при необходимости можно пересечь.
Симпатический ствол имеет вертикальное направление и располагается над головками ребер у переднего края межпозвонковых отверстий. С межреберными нервами симпатический ствол связан коммуникантными веточками. Пересечение нескольких из них при сохранении основного симпатического ствола никаких функциональных последствий иметь не будет. Из нижнего грудного симпатического ганглия берут начало крупные нервные стволы, образующие внутренностные нервы, поэтому последние необходимо сохранять.
Грудной отдел позвоночника, вид со стороны полости грудной клетки.
Головка ребра сочленяется с межпозвонковым диском на уровне верхней трети корня дуги позвонка.
На нижнегрудном уровне головка ребра располагается на уровне середины корня дуги.
Грудной отдел позвоночника, вид со стороны полости грудной клетки.
Головка ребра сочленяется с межпозвонковым диском на уровне верхней трети корня дуги позвонка.
На нижнегрудном уровне головка ребра располагается на уровне середины корня дуги.
Ребро образует с телом позвонка два сустава: реберно-поперечный и реберно-позвоночный.
Первый из них стабилизируется латеральной реберно-поперечной связкой, второй — лучистой связкой головки ребра.
Органы и структуры, расположенные в заднем средостении, вид со стороны левой плевральной полости.
Аорта проходит вдоль переднебоковой поверхности тел грудных позвонков, симпатический ствол располагается над головками ребер.
Органы и структуры, расположенные в заднем средостении, вид со стороны левой плевральной полости.
Аорта проходит вдоль переднебоковой поверхности тел грудных позвонков, симпатический ствол располагается над головками ребер.
Органы и структуры среднего средостения, вид со стороны правой плевральной полости.
Непарная вена в краниокаудальном направлении поворачивает в сторону правого симпатического ствола и участвует в образовании большого внутренностного нерва.
