Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) - эпидемиология, патогенез
Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз) служит причиной 90% случаев нефротического синдрома у детей до 10 лет и 80% случаев — среди детей в целом. Своим названием она обязана скудным изменениям, обнаруживаемым при световой микроскопии биоптатов почек.
У детей болезнь минимальных изменений чаще идиопатическая, хотя может возникать при новообразованиях (лимфогранулематозе и других лимфопролиферативных заболеваниях), лечении НПВС, IgA-нефропатии и аутоиммунных заболеваниях, в том числе СКВ и болезни Кимуры. Заболеваемость составляет 2—7 на 100 000 детей в возрасте до 16 лет. Пик заболеваемости приходится на дошкольный возраст (в среднем 2,5 года); 80% детей заболевают до 6 лет, мальчики несколько чаще, чем девочки.
Заболеваемость выше среди азиатов. Семейные случаи нечасты (3% в нескольких исследованиях). У 30—60% детей с болезнью минимальных изменений ранее отмечались аллергические заболевания. Лечение глюкокортикоидами эффективно более чем в 90% случаев. В 60—80% случаев болезнь принимает хроническое течение с рецидивами. Долгосрочный прогноз весьма благоприятен. По-прежнему неясен характер взаимоотношений между болезнью минимальных изменений и более тяжелым заболеванием — фокально-сегментарным гломерулосклерозом.
Возможно, это два варианта течения одной и той же болезни с общим патогенезом.
Патогенез болезни минимальных изменений (липоидного нефроза)
Несмотря на многочисленные исследования, в патогенезе болезни минимальных изменений по-прежнему много неясного. Наиболее популярна гипотеза о том, что Т-лимфоциты вырабатывают некий растворимый фактор, который повреждает базальные мембраны клубочков и вызывает протеинурию.
Природа этого так называемого нефротического фактора неизвестна, хотя есть предположения, что им может оказаться один из цитокинов. В пользу существования нефротического фактора говорят уникальные данные, полученные при наблюдении за больными после трансплантации почки. Так, если пересаживали трупную почку от донора, страдавшего при жизни болезнью минимальных изменений, то протеинурия в этой почке у реципиента быстро уменьшалась и через 6 нед содержание белка в моче становилось нормальным.
Если же, напротив, болезнью минимальных изменений страдал реципиент, то у него впоследствии отмечались рецидивы болезни. Некоторые морфологические и функциональные отличия лимфоцитов, полученных от больных с нефротическим синдромом и без него, объясняются скорее особенностями плазмы, нежели изменениями в самих клетках.
По другой гипотезе, протеинурия связана с потерей заряда стенками клубочковых капилляров. В норме большая часть отрицательно заряженных участков базальной мембраны состоит из протеогликана, боковые цепи которого построены из гепарансульфата. Если количество этого протеогликана уменьшается, то мембрана теряет отрицательный заряд и клубочковый фильтр теряет избирательность. Механизмы формирования и поддержания отрицательного заряда базальной мембраны изучены мало, зато известно, что он исчезает и при других болезнях почек, сопровождающихся протеинурией.
