Методы обследования внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы
а) Терминология:
• Муцинпродуцирующая папиллярная опухоль, возникающая в эпителии главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) или его боковых ветвей
б) Визуализация:
• ВПМО боковых ветвей:
о Хорошо отграниченное кистозное образование различной структуры: однокамерное, поликистозное или трубчатое
о Наличие сообщения с примыкающим к образованию ГППЖ является ключевым диагностическим признаком и лучше заметно на МРТ, чем на КТ
о Расширение ГППЖ возле образования позволяет заподозрить его поражение
о Множественность поражения является ключевым диагностическим признаком: во всех отделах поджелудочной железы (ПЖ) часто отмечаются многочисленные мелкие кисты
• ВПМО главного протока поджелудочной железы:
о Выраженное расширение и деформация ГППЖ и выбухание ампулы, заполненной муцином
о Сегментарное/диффузное расширение протока
о Узловое полиповидное образование в ГППЖ является признаком, позволяющим заподозрить злокачественную опухоль
о В протоке могут обнаруживаться аморфные кальцинаты
о Часто выявляются атрофические изменения ПЖ вокруг расширенного протока
• Комбинированная ВПМО:
о Кистозное новообразование, прилежащее к расширенному ГППЖ, с признаками ВПМО как главного, так и боковых ветвей
(Слева) На рисунке показана ВПМО сочетанного типа с поражением главного панкреатического протока и его боковых ветвей: протоки в значительной степени расширены и заполнены муцином, который изливается в двенадцатиперстную кишку из растянутого дуоденального сосочка. Паренхима головки поджелудочной железы атрофически изменена.
(Справа) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) отчетливо визуализируются две отдельно лежащие ВПМО боковых ветвей, сообщающиеся с нерасширенным панкреатическим протоком.
(Слева) На корональной МРХПГ (MIP реконструкция) визуализируются многочисленные кисты ПЖ, сопоставимые с множественными ВПМО боковых ветвей. Мультифокальное поражение с наличием множественных дискретных кистозных образований является характерным признаком ВПМО.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением визуализируются многочисленные кисты в поджелудочной железе, сопоставимые с множественными ВПМО боковых ветвей. Не определяется ни отдельных подозрительных кист, ни солидных объемных образований. Тем не менее, при эндоскопической ультрасонографии обнаружились подозрительные изменения, была выполнена операция, подтвердился инвазивный рак.
в) Клинические особенности:
• Исследование аспирата содержимого кисты под контролем эндоскопического УЗИ: ↑ уровня РЭА (>192 нг/мл)
• У большинства пациентов ВПМО протекает бессимптомно и случайно выявляется лучевыми методами исследования, но может также стать причиной рецидивирующего панкреатита
• Риск злокачественной трансформации опухоли с развитием инвазивного рака наиболее высокий в случае ВПМО ГППЖ
• Ведение пациентов с ВПМО осуществляется в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации панкреатологов (IAP) от 2012 г.:
о Настораживающие изменения: размер кисты >3 см, расширение ГППЖ до 5-9 мм, утолщение стенки кисты, наличие узлов, не накапливающих контраст, атрофия ПЖ выше места обструкции
о Крайне подозрительные: ГППЖ > 1 см, наличие солидных узлов в стенке, накапливающих контраст, билиарная обструкция
