1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Плохо отграниченное объемное образование, практически не накапливающее контраст, вызывающие обструкцию протока поджелудочной железы (ППЖ) ± общего желчного протока (ОЖП) с внезапным «обрывом» их просвета
• Локализация:
о Головка (60%), тело (20%) или хвост (5%) поджелудочной железы; диффузное поражение (15%)
• Размеры:
о Вариабельны, в среднем 2-3 см
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением в головке и шейке поджелудочной железы визуализируется гиподенсное объемное образование с нечеткими контурами (аденокарцинома). Обратите внимание на поражение опухолью дистальных отделов воротной вены, области слияния воротной вены и верхней брыжеечной вены, а также верхних отделов верхней брыжеечной вены.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) у этого же пациента определяется окклюзия верхней брыжеечной вены, обусловленная опухолью, протяженностью несколько сантиметров от конфлюенса; визуализируются множественные коллатерали и (каудальнее) продолжение ствола верхней брыжеечной вены.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением в головке поджелудочной железы визуализируется объемное образование, слабо накапливающее контраст (подтвержденный рак поджелудочной железы). Отсутствие атрофических изменений паренхимы и расширения протока нетипично для рака поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется диффузное увеличение поджелудочной железы, имеющей низкую плотность, что обусловлено ее опухолевой инфильтрацией. При раке поджелудочной железы возможно (хотя и нечасто) ее диффузное поражение, которое может быть ошибочно принято за аутоиммунный панкреатит.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением визуализируется объемное образование (рак) поджелудочной железы, прорастающее в двенадцатиперстную кишку, что приводит к ее обструкции и расширению. Обратите внимание, что опухоль охватывает верхнюю брыжеечную артерию приблизительно на 180° ее окружности.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением определяется обструкция панкреатического протока, обусловленная объемным образованием (рак поджелудочной железы), а также атрофические изменения паренхимы железы в вышележащих отделах. Обратите внимание, что опухоль прорастает в прилежащие к ней отделы двенадцатиперстной кишки. В печени визуализируются многочисленные метастазы.
2. КТ признаки протокового рака поджелудочной железы:
• Чувствительность компьютерной томографии в диагностике рака поджелудочной железы очень высока (97%):
о Лучший метод для определения нерезектабельности опухоли (прогностическое значение положительного результата составляет 89-100%)
о Эффективность метода в определении резектабельности опухоли ниже: только 60-91 % опухолей, которые были расценены как резектабельные на КТ, в действительности можно было удалить путем оперативного вмешательства
• Протоковый рак ПЖ представляет собой гиподенсное объемное образование, плохо отграниченное от окружающих тканей, и имеет тенденцию к инфильтративному забрюшинному росту:
о Опухоль становится наиболее заметной в портально-венозной фазе (70 сек.) и панкреатической фазе (40 сек.)
о Поскольку в 5% случаев опухоль имеет плотность, равную плотности паренхимы ПЖ во всех фазах контрастного усиления, необходимо обращать внимание на наличие вторичных признаков протокового рака
о В опухоли практически никогда не обнаруживаются кальцинаты (при отсутствии лечения)
• Вторичные признаки опухоли:
о Выраженная тенденция к обструкции ППЖ и ОЖП с наличием внезапного «обрыва» протока на уровне опухоли
о Атрофия паренхимы ПЖ выше места обструкции
о Нарушение контура поджелудочной железы; отсутствие дольчатой структуры, наблюдаемой в норме
о Опухолевая инфильтрация мягких тканей с распространением в кровеносные сосуды и соседние органы (в двенадцатиперстную кишку, другие отделы кишечника, желудок, надпочечники)
• Отдаленные метастазы:
о Чаще всего в печень, брюшину, легкие
о Часто поражаются регионарные лимфоузлы, однако точность КТ в определении поражения лимфоузлов крайне низкая (чувствительность составляет меньше 20%)
• КТ является лучшим методом для определения опухолевой инвазии кровеносных сосудов:
о Поражение артерий можно оценить количественно в зависимости оттого, какая часть окружности сосуда вовлечена: <180° или >180°
о Определение опухолевого поражения вены базируется на степени выраженности контакта между опухолью и сосудом: опухоль может прилегать к стенке сосуда, обрастать его, вызывать сужение просвета вены или окклюзию:
- В настоящее время с появлением реконструктивных операций на венах не столь важно, какая часть окружности сосуда вовлечена: <180° или >180°
- Сужение верхней брыжеечной вены или селезеночной вены часто приводит к появлению брыжеечных или желудочно-сальниковых коллатеральных вен
о Опухолевые тромбы в брыжеечных венах наблюдаются очень редко, и больше характерны для нейроэндокринных опухолей
• Т.к. рак поджелудочной железы приводит к повышению свертываемости крови, необходимо оценить наличие признаков эмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен
(Слева) На поперечной сонограмме визуализируется гипоэхогенное объемное образование (аденокарцинома) в теле поджелудочной железы. УЗИ в большинстве случаев имеет ограниченное значение в оценке поджелудочной железы, т. к. расположенные спереди от нее петли кишечника, в просвете которых находится газ, являются препятствием для визуализации железы.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) в головке поджелудочной железы визуализируется гипоэхогенное объемное образование, плохо отграниченное от окружающих тканей (аденокарцинома). Обратите внимание на относительно слабо выраженный кровоток в опухоли, что является типичным для нее сонографическим признаком.
(Слева) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у пациента с раком головки поджелудочной железы определяется иррегулярная стриктура общего желчного протока. Резкое и неравномерное сужение протока является крайне подозрительным признаком злокачественного новообразования.
(Справа) На корональной МРХПГ (М1Р-реконструкция) определяется симптом двойного протока, типичный для рака поджелудочной железы: просвет общего желчного и панкреатического протоков внезапно обрывается на уровне объемного образования в головке железы.
(Слева) На аксиальной томограмме (Т1 ВИ с контрастным усилением и жироподавлением) определяется объемное образование в головке поджелудочной железы, которое можно расценить как аденокарциному. Рак поджелудочной железы при МРТ после введения гадолиний-содержащего контраста выглядит примерно также, как на КТ с контрастным усилением.
(Справа) На аксиальной ADC-карте у этого же пациента определяется выраженная рестрикция диффузии в опухоли. Определение рестрикции диффузии позволяет улучшить визуализацию плохо различимых злокачественных опухолей поджелудочной железы.
3. МРТ признаки протокового рака поджелудочной железы:
• Поджелудочная железа в норме:
о Т1 ВИ: диффузный сигнал высокой интенсивности (изо- или гиперинтенсивный по сравнению с сигналом в печени)
о Т2 ВИ: сигнал вариабельной интенсивности в паренхиме железы
о Т1 ВИ с контрастным усилением: интенсивное и равномерное накопление контраста; в артериальной фазе сигнал становится гиперинтенсивным, а в отсроченной фазе изоинтенсивным по сравнению с сигналом в печени
• МРТ является особенно полезной в идентификации небольшой группы опухолей, плохо различимых на КТ, поскольку имеют плотность, равную плотности ПЖ в норме
• На Т1 ВИ опухоль обладает сигналом низкой интенсивности и хорошо заметна на фоне гиперинтенсивной паренхимы ПЖ:
о В атрофически измененной паренхиме поджелудочной железы (ПЖ) выше уровня опухоли часто отмечается нетипично гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ
• Т2 ВИ обычно не применяется с целью обнаружения опухоли, т. к. она часто выглядит изоинтенсивной поджелудочной железе
• На Т1 ВИ с контрастным усилением гиповаскулярная опухоль так же, как на КТ, накапливает контраст в отсроченной фазе и становится хорошо различимой
• В опухоли часто обнаруживается рестрикция диффузии с более низкими значениями ADC по сравнению с паренхимой ПЖ:
о DWI не позволяет отличить опухоль от других заболеваний, например аутоиммунного панкреатита
• МРХПГ и Т2 ВИ позволяют отчетливо визуализировать обструкцию ППЖ и ОЖП с их внезапным «обрывом»
• МРТ является вторым (после КТ) методом выбора для оценки поражения сосудов
4. УЗИ признаки протокового рака поджелудочной железы:
• Гипоэхогенное объемное образование с минимально выраженной васкуляризацией при цветовой допплерографии
• Расширение желчных протоков, расширение протока поджелудочной железы (ППЖ) выше опухоли
• Изменения, обнаруживаемые при эндоскопической ультрасонографии, аналогичны таковым при «традиционном» УЗИ; тем не менее, метод отличается более низкой точностью по сравнению с КТ в определении локорегионарного распространения опухоли или в оценке поражения кровеносных сосудов:
о Эндоскопическая ультрасонография используется для исключения злокачественной опухоли у пациентов с сомнительными изменениями, выявленными на КТ, и обладает более высокой прогностической ценностью отрицательного результата
о Под контролем сонографии возможно выполнение биопсии объемного образования поджелудочной железы
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о ПЭТ (изолированно, не в сочетании с КТ) не эффективна для диагностики первичных опухолей из-за низкой чувствительности (72%):
- ПЭТ играет роль в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей: объемные образования, интенсивно накапливающие ФДГ, характеризуются высоким риском злокачественности:
ПЭТ позволяет отличить аденокарциному ПЖ, интенсивно накапливающую ФДГ, от очагового аутоиммунного панкреатита, при котором поджелудочная железа накапливает ФДГ диффузно во всех отделах
- Позволяет эффективно оценить наличие ответа на химио-лучевую терапию, в то время как КТ не дает возможности отличить фиброз от резидуальной опухоли
о ПЭТ неэффективна для оценки поражения сосудов или для регионарного стадирования из-за низкого пространственного разрешения
о Метод пригоден для выявления отдаленных метастазов; приблизительно у 20% пациентов после выполнения ПЭТ меняется заключение о резектабельности опухоли
6. Рентгенография:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с бариевым контрастом:
о Симптом фростберга: деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде перевернутой цифры «3»
о Лучистость стенки двенадцатиперстной кишки, обусловленная смещением, фиксацией и расширением ее нисходящей части
о Вдавление в антральном отделе желудка со стороны задненижнего контура, обусловленное опухолью, расположенной снаружи
• ЭРХПГ:
о Неравномерно выраженное, внезапное эксцентрическое сужение панкреатического и общего желчного протока в виде «мышиного хвостика» с наличием узлов
о Симптом двойного протока: обструкция панкреатического и общего желчного протока на одном и том же уровне
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Двухфазная КТ с контрастным усилением в артериальной и портально-венозной фазе
• Выбор протокола:
о Рак поджелудочной железы лучше всего визуализируется в панкреатической фазе приблизительно через 40 секунд после введения контраста
о Изображения, полученные в портально-венозной фазе, практически равноценны таковым в панкреатической фазе, позволяя обнаружить опухоль и оптимально оценить метастазы в печени и центральные брыжеечные вены
о Изображения в артериальной фазе необходимы для оценки взаимного расположения опухоли и брыжеечных артерий
о В большинстве клиник больше не используется трехфазная КТ, поскольку для визуализации опухоли достаточно лишь артериальной и портально-венозной фаз
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего раком поджелудочной железы, во всех отделах печени визуализируются множественные метастазы, накапливающие контраст по периферии. Рак поджелудочной железы чаще всего метастазирует в печень.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в хвосте поджелудочной железы визуализируется гиподенсное объемное образование инфильтративного характера (аденокарцинома). Опухоли хвоста поджелудочной железы чаще всего не вызывают поражение жизненно важных кровеносных сосудов и обычно обнаруживаются позднее, т. к. не приводят к развитию желтухи.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением в головке поджелудочной железы визуализируется гиподенсное объемное образование инфильтративного характера, вызывающие расширение панкреатического протока в вышележащих отделах. Опухоль охватывает верхнюю брыжеечную вену и приводит к выраженному сужению ее просвета.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) у этого же пациента определяется значительное сужение верхней брыжеечной вены, приведшее к появлению крупных венозных коллатералей. Наличие венозных коллатералей у пациента, страдающего раком поджелудочной железы, всегда подозрительно на сужение просвета вены или ее окклюзию.
(Слева) На аксиальной КТ (проекция минимальной интенсивности) определяется расширение панкреатического протока выше очаговой стриктуры.
(Справа) На сонограмме (эндоскопическая ультрасонография) в области стриктуры визуализируется солидное объемное образование. Была выполнена биопсия образования, подтвердилась аденокарцинома. Любая стриктура главного панкреатического протока должна расцениваться как изоденсное объемное образование (рак) до тех пор, пока не будет доказано обратное; для подтверждения диагноза необходима эндоскопическая ультрасонография и биопсия.
в) Дифференциальная диагностика протокового рака поджелудочной железы:
1. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы:
• Объемные образования с четкими контурами, обычно в значительной степени гиперваскулярные в артериальной фазе
• Не приводят к обструкции протоков/атрофии паренхимы железы
• Часто обызвествляются; могут прорастать в брыжеечные вены, формируя опухолевые тромбы, что нетипично для аденокарциномы
2. Очаговый аутоиммунный панкреатит:
• Проявляется диффузным увеличением ПЖ по типу «сардельки» с наличием «гало» вокруг нее (классические изменения)
• Редко может проявляться как очаговое гиподенсное образование поджелудочной железы, идентичное аденокарциноме
• В большинстве случаев хорошо поддается стероидной терапии
3. Хронический панкреатит:
• Заболевание может быть ассоциировано с фиброзно-воспалительным объемным образованием, неотличимым от рака ПЖ
• Обычно обнаруживаются другие признаки хронического панкреатита, в т.ч. диффузная атрофия поджелудочной железы, расширение протока поджелудочной железы (ППЖ) или деформация его в виде «бус», конкременты в протоке, кальцинаты в паренхиме железы
• Хронический панкреатит может приводить к обструкции протока поджелудочной железы (ППЖ) и общего желчного протока (ОЖП), что приводит к появлению симптома «двойного протока» (как и при аденокарциноме)
• Учитывая, что хронический панкреатит служит важнейшим фактором риска развития рака, оба состояния могут сосуществовать
4. Метастазы в поджелудочной железе и лимфома:
• Гиповаскулярные метастазы (например, рака легкого, толстой кишки) могут имитировать рак поджелудочной железы:
о Метастазы реже вызывают обструкцию протока поджелудочной железы (ППЖ) или общего желчного протока (ОЖП)
• Лимфома представляет собой мягкотканное объемное образование однородной структуры, слабо накапливающее контраст:
о Практически никогда не вызывает обструкцию и расширение протоков и не приводит к атрофии паренхимы ПЖ
о Поражение ПЖ чаще всего возникает на фоне диссеминированной лимфомы и выраженной лимфаденопатии
о Лимфома охватывает перипанкреатические сосуды, но не приводит к их сужению или окклюзии
5. Асимметричная жировая инфильтрация головки поджелудочной железы:
• Может напоминать опухоль, но объемное воздействие, расширение протоков отсутствуют
• МРТ в «фазе» и «противофазе» позволяет легко отличить участок жировой инфильтрации от опухоли
6. Опухоли других органов около поджелудочной железы:
• Рак двенадцатиперстной кишки или гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) желудка и двенадцатиперстной кишки иногда сложно отличить от первичного новообразования ПЖ
7. Парадуоденальный (бороздчатый) панкреатит:
• Вариант хронического панкреатита, протекающий с поражением панкреатодуоденальной борозды
• Мягкотканное объемное образование в виде «изогнутой пластинки» между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и двенадцатиперстной кишкой
• Поскольку парадуоденальный панкреатит очень сложно отличить от рака поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (проспективно диагноз устанавливается крайне редко), во многих случаях выполняется оперативное вмешательство
(Слева) На аксиальной Т1-взвешенной томограмме без контрастного усиления в крючковидном отростке поджелудочной железы определяется гипоинтенсивное объемное образование, отчетливо выделяющееся на фоне неизмененной паренхимы железы, гиперинтенсивной на Т1 ВИ. Т1 взвешенные изображения больше подходят для выявления аденокарциномы поджелудочной железы, чем Т2 ВИ.
(Справа) На корональной Т2 ВИ МР томограмме опухоль становится не столь очевидной. Сигнал в опухоли не такой гипоинтенсивный, вследствие чего ее сложно дифференцировать с неизмененной паренхимой поджелудочной железы.
(Слева) На аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме с контрастным усилением и жироподавлением в хвосте поджелудочной железы визуализируется объемное образование с нечеткими краями, плохо накапливающее контраст, распространяющееся в ворота селезенки и прорастающее в нее.
(Справа) На аксиальной Т2 взвешенной МР томограмме у этого же пациента в опухоли определяется минимально гиперинтенсивный сигнал. На Т2 ВИ аденокарциномы поджелудочной железы в большинстве случаев являются изоинтенсивными или минимально гиперинтенсивными, что не позволяет надежно идентифицировать опухоль при использовании этой пульсовой последовательности.
(Слева) На аксиальной Т1 взвешенной МР томограмме в артериальной фазе контрастного усиления визуализируется гиподенсное объемное образование в хвосте поджелудочной железы (аденокарцинома). Видны также несколько метастазов в печени.
(Справа) На аксиальной Т1 взвешенной томограмме с контрастным усилением и жироподавлением у этого же пациента определяется отсроченное контрастное усиление образования, выраженное в значительной степени. Отсроченное накопление контраста, которое значительно легче оценить на МРТ по сравнению с КТ, является достаточно распространенным признаком рака поджелудочной железы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска: курение, употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет, хронический панкреатит, употребление пищи с большим количеством жира
• Генетические нарушения:
о Важным фактором риска является отягощенная наследственность, так, приблизительно у 10% пациентов имеются ближайшие родственники, страдающие раком поджелудочной железы
о В 95% случаев происходит активация онкогена KRAS
о Мутации гена BRCA2 отмечаются у 10% пациентов, изменения гена, кодирующего холецистокинин В (рецептор), наблюдаются у 35%, имеется связь с изменениями в некоторых других генах
• Сопутствующие патологические изменения:
о Наследственные синдромы, ассоциированные с повышенным риском развития рака поджелудочной железы:
- Наследственный панкреатит, синдром наследственного рака молочной железы и яичников, синдром Пейтца-Егерса, атаксия-телеангиэктазия, семейный рак толстой кишки, синдром Гарднера
о Для пациентов из группы высокого риска показаны скрининг с использованием КТ, МРТ или эндоскопической ультрасонографии
2. Стадирование, градации и классификация протокового рака поджелудочной железы:
• Стадия Т:
о Т1: опухоль, ограниченная ПЖ, размером <2 см
о Т2: опухоль, ограниченная ПЖ, размером >2 см
о Т3: опухоль, распространяющаяся за пределы ПЖ, но не затрагивающая чревный ствол/верхнюю брыжеечную артерию
о Т4: опухоль поджелудочной железы с распространением на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию
• Критерии онкологического центра им. М.Д. Андерсона для определения (регионарной) резектабельности опухоли:
о Достоверные критерии резектабельности:
- Отсутствие метастазов, вторичных изменений в отдаленных лимфатических узлах, а также опухолевой инвазии верхней брыжеечной вены, воротной вены; чревной, печеночной, верхней брыжеечной артерий
- Лимфатические узлы в непосредственной близости от опухоли, как правило, не препятствуют резекции
о Критерии нерезектабельности:
- Наличие отдаленных метастазов или выраженной лимфаденопатии вдали от объемного образования
- Поражение окружности верхней брыжеечной артерии или чревного ствола/печеночной артерии более чем на 180° без возможности реконструктивного вмешательства
- Окклюзия верхней брыжеечной или воротной вены, не позволяющая выполнить реконструктивную операцию
о Критерии пограничной резектабельности:
- Поражение верхней брыжеечной артерии <180°
- Обрастание опухолью короткого сегмента общей печеночной артерии и непосредственный контакт опухоли с артерией около места ее отхождения
- Окклюзия короткого сегмента верхней брыжеечной вены/воротной вены с возможностью реконструктивного вмешательства
д) Клинические особенности:
1. Проявления протокового рака поджелудочной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Желтуха, снижение веса (часто вплоть до выраженного истощения), боль в животе (обычно в эпигастрии) с иррадиацией в спину, боль в спине:
- Желтуха чаще обусловлена опухолями головки ПЖ
- У пациентов может отмечаться симптом Курвуазье: пальпация растянутого желчного пузыря на фоне его обструкции
- Опухоль часто никак себя не проявляет вплоть до поздней стадии, особенно, если расположена в теле или хвосте поджелудочной железы и не приводит к появлению желтухи
- В редких случаях проявляется мигрирующим поверхностным тромбофлебитом (синдромом Труссо); повышение свертываемости крови, индуцированное опухолью, кровотечение из варикозно расширенных вен при окклюзии верхней брыжеечной или селезеночной вены
о Изменения на момент появления симптоматики:
- Первичная опухоль, распространяющаяся за пределы поджелудочной железы (ПЖ), в сочетании с наличием метастазов или без таковых (65%)
- Первичная опухоль, не распространяющаяся за пределы поджелудочной железы, в сочетании с вторичным опухолевым поражением регионарных лимфоузлов (21%)
- Опухоль, ограниченная поджелудочной железой (14%)
о Лабораторные данные:
- Повышение уровня онкомаркеров; СА 19-9 (наиболее значимый), эмбрионального ракового антигена, СА 242:
Уровень СА 19-9 часто используется как маркер возможного прогрессирования заболевания после оперативного вмешательства или других способов терапии
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст дебюта заболевания составляет 71 год:
- Практически всегда возникает после 45 лет
о Пик заболеваемости: 60-80 лет
• Пол:
о М:Ж= 1,3:1
• Этническая принадлежность:
о Афроамериканцы заболевают чаще, затем европеоиды
• Эпидемиология:
о Рак поджелудочной железы (ПЖ) находится на двенадцатом месте по частоте возникновения и является четвертой ведущей причиной смертности, обусловленной раком, в США
- Риск возникновения опухоли на протяжении жизни составляет - 1,5%; каждый год в США выявляются 46000 новых случаев рака поджелудочной железы
о Составляет 2-3% рака всех локализаций
о Наиболее распространены злокачественные новообразования экзокринной части поджелудочной железы:
- Составляют > 95% злокачественных новообразований ПЖ
3. Течение и прогноз:
• Только у 15-20% пациентов можно выполнить оперативное вмешательство на момент обнаружения опухоли
• Пятилетняя выживаемость после оперативного лечения 20%:
о В случаях, когда во время оперативного вмешательства было выявлено распространение опухоли за пределы поджелудочной железы, выживаемость пациентов после операции не выше, чем после химиотерапии
о Отсутствие опухоли в крае резекции и состояние лимфатических узлов во время оперативного вмешательства являются наиважнейшими прогностическими факторами:
- Хирург во время операции должен забрать минимальное количество лимфоузлов для последующего их исследования
- Выживаемость пациентов после операции при отсутствии вторичного поражения лимфоузлов может достигать 30%
• При отсутствии оперативного лечения выживаемость не превышает 5%, среднее время жизни составляет 3,5 месяца
4. Лечение:
• Единственным способом, который потенциально позволяет добиться излечения, является полная резекция опухоли с отсутствием опухолевых клеток по краю резекциии:
о При опухолях головки и крючковидного отростка поджелудочной железы применяется панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), при опухолях тела и хвоста - дистальная панкреатэктомия, и очень редко выполняется тотальная панкреатэктомия
• Химиотерапия и лучевая терапия (с использованием направленного пучка излучения от внешнего источника) применимы для лечения пациентов с резектабельными, пограничными и нерезектабельными опухолями:
о Наиважнейшую роль играют гемцитабин и химиотерапия в режиме FOLFIRINOX
о При опухолях пограничной резектабельности перед операцией часто используется неоадъювантная химиолучевая терапия
• Паллиативные вмешательства: эндоскопическое стентирование желчных протоков при желтухе, стентирование тонкой кишки или дивертивную гастроеюностомию при обструкции желудка/ двенадцатиперстной кишки, химическую спланхэктомию или блокаду чревных нервов для купирования боли в животе
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Расширение протока поджелудочной железы (ППЖ) с резким обрывом его просвета и атрофией вышележащих отделов ПЖ, даже при отсутствии объемного образования, должно рассматриваться как изменение, подозрительное на опухоль
2. Рекомендации по отчетности:
• В заключении необходимо указать критерии операбельности опухоли, в т.ч. наличие метастазов и поражение крупных сосудов брыжейки (воротной вены, верхней брыжеечной вены; чревной, печеночной, верхней брыжеечной артерии)
ж) Список использованной литературы:
1. Balachandran A et al: Imaging of pancreatic neoplasms. Surg Oncol Clin N Am. 23(4):751-88, 2014
2. Becker AE et al: Pancreatic ductal adenocarcinoma: risk factors, screening, and early detection. World J Gastroenterol. 20(32): 11182-98, 2014
3. Loc WS et al: Novel strategies for managing pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 20(40):14717-14725, 2014
4. Raman SP et al: Multimodality imaging of pancreatic cancer-computed tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography. Cancer J. 18(6):511 -22, 2012
