а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО)
2. Определение:
• Муцинпродуцирующая папиллярная опухоль из эпителия ГППЖ или его боковых ветвей
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о ВПМО боковых ветвей: кистозное образование, непосредственно сообщающееся с ближайшей к нему частью ГППЖ на КТ с контрастным усилением или МРХПГ
о ВПМО ГППЖ: расширение протока с выбуханием дуоденального сосочка, наличие мягкотканного узла, накапливающего контраст, в просвете протока
• Локализация:
о ВПМО боковых ветвей: чаще располагаются в крючковидном отростке и головке поджелудочной железы, но могут обнаруживаться в любом ее отделе
о ВПМО ГППЖ: возможно диффузное или сегментарное поражение протока, чаще всего в области тела и хвоста
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется кистозное образование в головке поджелудочной железы. Обратите внимание на мягкотканный компонент возле края кисты, а также наличие сообщения с расширенным панкреатическим протоком. Было выполнено оперативное вмешательство, подтвердилась внутри протоковая папиллярная муцинозная опухоль с очагами инвазивного рака.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением в головке поджелудочной железы визуализируется кистозное образование сложной структуры с многочисленными перегородками и узлами в стенке, вызывающее обструкцию общего желчного протока. Была подтверждена внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с очагами инвазивного рака.
(Слева) На аксиальной Т2 взвешенной МР томограмме с жироподавлением определяется диффузное расширение главного панкреатического протока, выраженное в значительной степени, в сочетании с атрофией паренхимы поджелудочной железы.
(Справа) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) лучше определяется выраженное расширение всех отделов главного панкреатического протока, а также кистозное расширение боковых ветвей. Во время ЭРХПГ были обнаружены скопления муцина, распространяющиеся за пределы протока. Была обнаружена ВПМО главного панкреатического протока с очагами инвазивного рака.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное расширение главного панкреатического протока с наличием аморфных кальцинатов в его центре и мягкотканного компонента, хорошо накапливающего контраст. Паренхима поджелудочной железы в значительной степени атрофически изменена.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется крупное кистозное образование, расположенное снизу от поджелудочной железы и близко прилежащее к расширенному панкреатическому протоку. Обратите внимание на наличие в образовании мягкотканного компонента, накапливающего контраст, в большем количестве.
2. КТ признаки внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:
• ВПМО боковых ветвей:
о Четко отграниченное кистозное образование вариабельной структуры: однокамерное, многокамерное (с наличием сгруппированных трубчатых структур или арок, выглядящих как «виноградная гроздь»), или трубчатое
о Наличие сообщения с примыкающим к образованию ГППЖ, которое, тем не менее, не всегда удается продемонстрировать, является ключевым диагностическим признаком:
- Может становиться более заметным при мультипланарном реформатировании
- Расширение ГППЖ является признаком, подозрительным на его поражение
о Множественность поражения (наличие многочисленных мелких кист во всех отделах поджелудочной железы) является ключевым диагностическим признаком
о Обызвествления обнаруживаются в 20% случаев и никак не соотносятся со злокачественной опухолью
• ВПМО главного протока поджелудочной железы:
о Выраженное расширение и деформация ГППЖ при отсутствии признаков объемного образования, которое могло бы привести к его обструкции, часто в сочетании с «выбуханием» ампулы, заполненной жидкостью (муцином), в нисходящей части двенадцатиперстной кишки:
- Расширение панкреатического протока может носить как сегментарный, так и диффузный характер
- Подозрение на ВПМО ГППЖ должно возникать при его расширении > 5 мм
о Наличие полиповидного узла в просвете ГППЖ, накапливающего контраст крайне подозрительно на наличие злокачественной опухоли
о В протоке также могут обнаруживаться аморфные кальцинаты
о Часто обнаруживается также атрофия паренхимы поджелудочной железы, окружающей растянутый проток
• Комбинированная ВПМО:
о Кистозное образование, расположенное вплотную к расширенному ГППЖ, обладающее признаками ВПМО главного протока и ВПМО боковых ветвей
• Подозрительные лучевые признаки (согласно рекомендациям международной ассоциации панкреатологов (AIP) от 2012 г.):
о Настораживающие: размер кисты >3 см (в любом измерении), расширение ГППЖ до 5-9 мм, утолщение стенки/накопление контраста, наличие узлов в стенке, не накапливающих контраст, внезапное изменение диаметра ГППЖ и атрофические изменения дистальных отделов ПЖ, лимфаденопатия
о Крайне подозрительные: расширение ГППЖ >1 см, солидный узел, накапливающий контраст, билиарная обструкция
3. МРТ признаки внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:
• Хотя сравнительных данных между КТ и МРТ собрано немного, МРТ, вероятно, превосходит КТ в идентификации мелких кист и выявлении мультифокального поражения, а также позволяет обнаружить сообщение между кистой и ГППЖ:
о МРТ, обладая более высокой разрешающей способностью для мягких тканей, позволяет лучше оценить даже плохо различимые узлы в стенке
• ВПМО боковых ветвей чаще всего обладает гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, и может выглядеть однокамерной, поликистозной, трубчатой, или напоминать виноградную гроздь:
о Расширение ГППЖ возле опухоли подозрительно на его поражение:
- МРХПГ позволяет точнее, чем КТ, оценить размер ГППЖ и наличие узлов в стенке
• Сообщение кисты с ГППЖ легче идентифицировать на тонкосрезовой трехмерной МРХПГ:
о Увеличение кисты после введения секретина может быть вторичным признаком сообщения с панкреатическим протоком
• Диффузионно-взвешенная томография: для злокачественных ВМПО характерны более низкие значения ADC по сравнению с доброкачественными опухолями, тем не менее, этот показатель не получил широкого распространения в клинической практике, поскольку значения ADC могут перекрываться
4. УЗИ признаки внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:
• Традиционное УЗИ характеризуется низким пространственным разрешением и не позволяет обнаружить тревожные и крайне подозрительные признаки
• Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС): в настоящее время считается важной частью комплексной диагностики кист поджелудочной железы, проводимой в специализированных центрах:
о Пространственное разрешение ЭУС позволяет обнаружить подозрительные морфологические изменения, например узлы в стенке, которые не видны на КТ и МРТ; кроме того, метод используется с целью контроля при тонкоигольной аспирации содержимого кисты:
- Позволяет обнаружить сообщение между кистой и ГППЖ
о Согласно рекомендациям международной ассоциации панкреатологов (AIP) от 2012 года при обнаружении настораживающих изменений со стороны кисты необходима ЭУС и аспирация содержимого кисты
- Размер кисты >3 см, расширение ГППЖ до 5-9 мм, утолщение стенки, наличие узлов в стенке, не накапливающих контраст, и т.д.
5. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Метод позволяет непосредственно визуализировать зияющую в виде «рыбьего рта», выбухающую ампулу, заполненную муцином (вследствие его гиперсекреции) при ВПМО ГППЖ
о Дает возможность также оценить расширение ГППЖ (при ВПМО этой локализации) или наличие сообщения ВПМО боковых ветвей с главным протоком
о Узловые или тяжистые дефекты наполнения в протоке могут отражать скопления муцина или папиллярные опухоли
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Лучшие первоначальные неинвазивные методы исследования - МРТ и КТ с контрастным усилением
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяется диффузное расширение главного панкреатического протока. Обратите внимание на наличие в протоке мягкотканного компонента, слабо накапливающего контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента в панкреатическом протоке выше зоны обструкции визуализируются многочисленные отдельно лежащие узлы, накапливающие контраст, наличие которых является крайне подозрительным признаком злокачественной опухоли. Была выполнена операция, подтвердилась ВПМО главного панкреатического протока с очагами инвазивного рака.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются множественные кальцинаты в значительной степени расширенном панкреатическом протоке.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) у этого же пациента кроме кальцинатов в расширенном панкреатическом протоке визуализируются мягкотканные объемные образованияю Была выполнена операция, подтвердилась ВПМО главного панкреатического протока с очагами инвазивной муцинозной аденокарциномы.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется расширение главного панкреатического протока на ограниченном участке в области хвоста поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной на более каудальном уровне, у этого же пациента в сальниковой сумке определяется большое количество муцинозного содержимого. Была выполнена операция, подтвердился разрыв ВПМО с наличием муцинозного содержимого в сальниковой сумке.
1. Хронический панкреатит:
• Неравномерное расширение ГППЖ в виде «бус» с наличием конкрементов в его просвете и кальцинатов в атрофически измененной паренхиме ПЖ
• Лучевые и клинические признаки в значительной степени перекрываются с таковыми для ВПМО ГППЖ
2. Протоковый рак поджелудочной железы:
• Гиподенсное объемное образование, приводящее к резкому «обрыву» панкреатического протока и расширению его вышележащих отделов, а также атрофии паренхимы поджелудочной железы
• Небольшие «скрытые» опухоли, приводящие к обструкции ГППЖ, могут выглядеть идентично ВПМО этой локализации
3. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Кистозное образование, которое может сообщаться с ГППЖ и имитировать ВПМО этой локализации
• В анамнезе обычно имеются данные о панкреатите (или наличии факторов риска), обнаруживаются также воспалительные изменения тканей вокруг кисты
4. Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы:
• Киста, возможно с толстой стенкой, чаще всего располагающаяся в теле или хвосте поджелудочной железы, обнаруживаемая у женщин среднего возраста
• Представляет собой однокамерное или олигокистозное образование, сообщающееся с ГППЖ
5. Серозная цистаденома поджелудочной железы:
• Микрокистозное образование в виде «губки» («классический» вариант), образованное множественными мелкими кистами, возможно также с наличием кальцинатов в центре
• Не сообщается с ГППЖ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением с реформатированием в плоскости главного панкреатического протока определяется его диффузное расширение и выбухание ампулы, что является типичным признаком ВПМО главного панкреатического протока.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное расширение главного панкреатического протока с наличием в нем солидного компонента: изменения характерны для злокачественной ВПМО главного панкреатического протока.
(Слева) На КТ с контрастным усилением в проекции минимальной интенсивности (MinIP) визуализируется кистозное образование, сообщающееся через боковую ветвь с главным панкреатическим протоком. Эти изменения позволяют сделать заключение о ВПМО боковой ветви.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется внутрипротоквая муцинозно-папиллярная опухоль боковой ветви, сообщающаяся с главным панкреатическим протоком.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное расширение всего панкреатического протока в сочетании с диффузной атрофией паренхимы поджелудочной железы: сочетание признаков, характерное для ВПМО главного панкреатического протока.
(Справа) На фотографии, выполненной у этого же пациента во время эндоскопической процедуры, визуализируется зияющая ампула, из которой выделяется чистый муцин: классический признак ВПМО главного панкреатического протока, обусловленный гиперсекрецией муцина опухолью.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез: последовательность «аденома-карцинома»:
- Гиперплазия цилиндрического эпителия, выстилающего протоки — дисплазия и пролиферация с формированием папиллярных выпячиваний → протрузия и распространение в боковые ветви и ГППЖ → избыточная продукция муцина, обструкция и расширение ГППЖ и его боковых ветвей
• Генетические нарушения:
о Мутации в некоторых генах, в т.ч. KRAS (около 50% случаев)
2. Стадирование, градации и классификация внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:
• ВПМО подразделяется на три типа:
о ВПМО боковых ветвей: муцинпродуцирующая опухоль, локализованная в боковых ветвях панкреатического протока; отсутствие изменений со стороны ГППЖ:
- Характеризуется различным риском злокачественности: приблизительно в 25% случаев содержит очаги высокой степени дисплазии, в 17% случаев очаги инвазивного рака
о ВПМО ГППЖ: муцинпродуцирующая опухоль, расположенная в ГППЖ:
- Обладает высоким риском злокачественности: приблизительно в 62% случаев в опухоли обнаруживаются очаги высокой степени дисплазии, и в 58% случаев очаги инвазивного рака
• Классификация ВОЗ внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли, четыре категории:
о ВПМО низкой степени дисплазии (ранее-аденома)
о ВПМО средней степени дисплазии (ранее - пограничная опухоль)
о ВПМО высокой степени дисплазии (ранее-рак in situ)
о ВПМО с очагами инвазивного рака
о Истинная злокачественная опухоль: дисплазия высокой степени или инвазивный рак
3. Микроскопия:
• Выделяют несколько гистологических вариантов опухоли в зависимости от того, какой слизистой они выстланы: желудочного, кишечного, панкреатобилиарного, онкоцитарного или тубулярного типа
д) Клинические особенности:
1. Проявления внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли (ВПМО) поджелудочной железы:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы чаще не специфичны: болью в животе, снижением веса тела, тошнота, рвота
о Обструкция ГППЖ муцином может приводить к эпизодам панкреатита или экзокринной/эндокринной недостаточности поджелудочной железы
• Лабораторные данные:
о Аспирация содержимого кисты под контролем ЭУС: повышение уровня ракового эмбрионального антигена в жидком содержимом кисты (свыше 192 нг/мл), положительная окраска на муцин
о Повышение уровня амилазы/липазы может быть обусловлено панкреатитом
о Повышение уровня ракового эмбрионального антигена и СА 19-9 позволяет заподозрить злокачественное новообразование
2. Демография:
• Возраст:
о ВПМО чаще всего возникает в возрасте 50-70 лет
• Пол:
о Немного чаще встречается у мужчин
• Эпидемиология:
о Истинная заболеваемость неизвестна, поскольку опухоли обычно (и все чаще) обнаруживаются случайно на КТ или МРТ:
- ВПМО составляют 20-50% всех кист ПЖ
о Чаще встречаются у пациентов с семейным раком ПЖ, синдромом Пейтца-Егерса, семейным аденоматозным полипозом
3. Течение и прогноз:
• Большинство опухолей никак себя не проявляют и являются случайной находкой; но могут обусловливать возникновение рецедивирующих приступов острого панкреатита или хронический панкреатит
• Риск злокачественной трансформации и развития инвазивного рака:
о Повышение риска развития инвазивного рака на удалении от первичной опухоли позволяет сделать вывод, что эпителий протоков целиком может быть предрасположен к возникновению атипии (теория опухолевого поля)
о Множественные ВПМО могут также быть ассоциированы с повышенным риском развития инвазивной карциномы
4. Лечение:
• Ведение пациентов с ВПМО регламентируется рекомендациями международной ассоциации панкреатологов от 2012 г.:
о При обнаружении крайне подозрительных изменений (расширение ГППЖ >1 см, наличие узлов в стенке, накапливающих контраст, признаки билиарной обструкции) предполагается выполнение резекции
о При обнаружении тревожных изменений (кисты размерами 3 см и больше, расширение ГППЖ в пределах 5-9 мм, наличие узлов в стенке, не накапливающих контраст, резкое изменение ширины ГППЖ на фоне атрофии дистальных отделов ПЖ) необходимо выполнение эндоскопической ультрасонографии:
- При отрицательных результатах ЭУС рекомендуется дальнейшее наблюдение с использованием КТ или МРТ, периодичность которого зависит от размеров кисты
о Оперативное лечение зависит от локализации кисты и распространенности поражения ППЖ: операция Уиппла, дистальная резекция ПЖ, панкреатэктомия:
- При наличии множественных кист наиболее подозрительные из них удаляются оперативно, остальные наблюдаются
е) Список использованной литературы:
1. Campbell N М et al: Imaging patterns of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: An illustrated discussion of the International Consensus Guidelines for the Management of IPMN. Abdom Imaging. ePub, 2014
