а) Терминология. Анатомическая терминология, используемая в этой книге, соответствует требованиям стандартной медицинской литературы. Например, лучевые поверхности локтевого сустава, предплечья и запястья называются «латеральными», а локтевые поверхности-«медиальными». Термины «верхний» и «нижний» используются для указания направления тела по оси Z вместо «цефалический» и «каудальный». Термин «срединный» используется для указания направления к центру конечности, но не обязательно к центру тела. Специальная терминология, используемая для каждой анатомической области, описывается в вводной главе соответствующего раздела.
В медицинской литературе можно найти множество акронимов, касающихся особенностей повреждения, данных изображения и оперативных доступов. В этой книге приводятся часто используемые акронимы, которые расшифровываются согласно их первому значению в каждой главе.
Общеупотребительная нозологическая форма повреждения сухожилия описана в этой книге под термином «тендинопатия» в противоположность «тендинозу» или «тендиниту». В основе лежит этимологическое происхождение этих терминов. Суффикс «-оз» означает «процесс, заболевание или состояние» без указания на специфическую природу этого процесса. Суффикс «-ит» означает «воспаление»; следовательно, термином «тендинит» обозначают редкие случаи, при которых развивается воспаление сухожилия вследствие острой травмы или инфекции. Тем не менее, большинство случаев заболевания сухожилий, встречающихся при визуализации спортивных травм, возникают вследствие процесса хронического повторного микроскопического повреждения и восстановления, что приводит к ослаблению сухожилия, которое становится более подверженным макроскопическому разрыву. Результирующий патологический процесс называется «ангиофибропластическая гиперплазия» и характеризуется врастанием фибропластической репарационной ткани и неоваскуляризацией; воспалительный компонент практически отсутствует. Таким образом, суффикс «-патия», означающий «заболевание или патологическое изменение», наиболее точно обозначает патологический процесс.
Хотя исследование некоторых областей (например, плечевого сустава) обычно требует неортогональных плоскостей визуализации для получения анатомически значимых изображений, термины «фронтальный» и «сагиттальный» применялись для обозначения «косой фронтальной» и «косой сагиттальной» плоскостей, которые традиционно используются в этих областях. В случае, когда показано нестандартное изображение в косой проекции, приводится описание используемой плоскости изображения. Аббревиатуры КТ и МРТ используются во всей книге для обозначения методик визуализации компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
б) Протоколы визуализации. В отличие от рентгенограмм, для описания которых разработана специальная терминология, большинство КТ и МРТ исследований описываются с использованием только общих терминов. Это сделано с пониманием того, что визуализирующее оборудование разных производителей и часто различные классы оборудования от одних и тех же производителей имеют разные свойства и поэтому требуется широкой диапазон описательной лексики для воссоздания одинаковых изображений. Следовательно, такие термины, как «Т2-взве-шенное МР-томограммы с жироподавлением «описывают типичные внешние анатомические особенности, которые могут быть зарегистрированы с использованием разнообразных авторских методик МРТ. Более того, набор методик визуализации постоянно меняется, и становятся доступными новые импульсные режимы и электронные устройства, которые могут повлиять на выбор методики для получения такого же результата.
В целом, КТ визуализацию суставов или конечностей лучше всего проводить с помощью многослойного сканера для получения очень тонких срезов поврежденной анатомической области с последующим созданием анатомически соответствующих реформатированных изображений в дополнительных плоскостях из полученных данных. Рекомендуются минимальные детекторные срезы толщиной 6-8 мм, чтобы избежать появления артефактов в небольших суставах, и, кроме того, можно получить изображения более высокого качества при более высоких единицах детекции (обычно 32-64).
МРТ суставов и конечностей лучше всего проводить с использованием объемных рамок, чтобы добиться максимального значения отношения сигнал/шум (SNR) и свести к минимуму негомогенность поля, которое может нарушить или помешать химическому жироподавлению. Для часто визуализируемых анатомических областей многими производителями выпускаются специальные суставные объемные рамки. Оптимизация изображений обычно является компромиссом между минимизацией поля зрения для охвата интересующей области и поддержанием необходимого отношения сигнал/шум на изображении посредством изменения параметров импульсного режима. Благодаря росту доступности многоканальных рамокдля конечностей и магнитов высокой силы увеличивается возможность достичь этих целей одновременно.
Артрография с гадолинием может быть очень полезна для выявления и описания некоторых внутрисуставных заболеваний. Использование этой методики описано и показано там, где это необходимо. Ее проводят посредством прямой инъекции в сустав (прямая МР-артрография) или внутривенной инъекции гадолиния с последующей отсроченной МРТ сустава (непрямая МР-артрография). Прямая артрография имеет преимущество за счет растяжения сустава, но является инвазивной. Непрямая артрография является менее инвазивной, но не обеспечивает растяжение сустава и может привести к усилению сигнала от тканей (как например, в результате гиперемии интактной ротаторной манжеты), что часто служит причиной диагностической ошибки. Непрерывное совершенствование оборудования для визуализации и разработка новых последовательностей привели к тому, что неконтрастная МРТ заменила собой МР-артрографию; в прошлом некоторые авторы были не согласны с тем, что оба исследования эквивалентны для некоторых суставов. Современные авторы не придерживаются такого мнения, а стремятся добиться детальной визуализации патологических изменений суставов, в том числе при МР-артрографии и неартрографическом МР сканировании в тех случаях, когда это необходимо.
Клиническая информативность УЗИ при оценке скелетно-мышечной травмы продолжает повышаться и в настоящее время является областью интенсивных исследований и публикаций. УЗИ позволяет визуализировать анатомические подробности мягких тканей, в частности, в областях близких к поверхности тела; поскольку ультразвуковой сигнал затухает в глубоких слоях тканей, поэтому при оценке глубоких структур (и, в частности, у тучных пациентов) часто встречаются технические ограничения. В этом методе используется неионизирующее излучение и оно не является инвазивным. Тем не менее, ультразвуковое исследование скелетно-мышечной системы во многом зависит от квалификации специалиста выполняющего исследование; для достижения совершенства в этой области нужно многому научиться. В странах, где доступ к МР-томографии ограничен, УЗИ скелетно-мышечной системы считается надежным и универсальным методом, разрешающим проблемы визуализации. На большей части территории США, вероятно, в связи с относительной доступностью МР-томографии для большинства слоев общества использование ультразвука при визуализирующей диагностике спортивной травмы отстает от других стран, тем не мене за последние несколько лет наблюдается быстрое распространение применения УЗИ при диагностике скелетно-мышечной системы. В этом издании уделено большое внимание описанию ультразвуковых изображений со значительным увеличением количества примеров ультразвуковой визуализации.
в) Вопросы патологии. Во многих случаях проявления и этиология травмы и повреждения очень отличаются у детей и взрослых. Там, где это необходимо, приводятся описания и изображения особенностей, специфичных для пациентов детского возраста. Выделены специальные главы по темам «насилие над ребенком» и «метафизарные повреждения».
Хирурги-ортопеды обычно используют системы классификации и градации для категоризации повреждений. Эти системы обычно полезны при определении соответствующего лечения при конкретном повреждении. Приведены и проиллюстрированы общепринятые классификации и системы градации для каждого повреждения.
г) Особенности визуализации в зависимости от патологических изменений. В каждой статье на сайте обсуждаются преимущества и недостатки специальных методик визуализации при диагностике и характеристике определенных нозологических форм. Тем не менее, можно сделать некоторые обобщения.
Рентгенография обычно является диагностическим средством первой линии при оценке острого травматического повреждения конечностей, особенно, при выявлении переломов и вывихов. Повреждение мягких тканей на рентгеновском снимке определяется значительно хуже и, поэтому, информация, касающаяся повреждения компонентов мягких тканей, является неспецифичной.
КТ в силу высокой дифференцировки плотности тканей может быть более полезной при выявлении и характеристике некоторых изменений мягких тканей, но ее клиническая полезность, в основном, касается оценки патологических изменений костей. Небольшие переломы, как правило, лучше визуализируются при КТ, чем при рентгенографии, так возможности томографии, позволяют снизить вероятность ошибочной интерпретации, связанную с перекрывающимися структурами. Добавление контрастной артрографии к КТ может быть полезным при оценке некоторых внутрисуставных структур и имеет значение при обнаружении разрыва ротаторной манжеты, повреждения суставной губы плечевого сустава и тазобедренного сустава, повреждения мениска коленного сустава и повреждений хряща во всех конечностях.
При МРТ используется сильное магнитное поле и высокочастотные импульсы энергии для управления энергетическим состоянием протонов в тканях. Сложное оборудование определяет максимальную дифференцировку при визуализации различных структур и обеспечивает нас очень подробной информацией о мягких тканях. По этой причине, МРТ является опорным методом диагностики острого и хронического повреждения мягких тканей (связок, сухожилий и мышц). Кроме того, МРТ позволяет получить подробную оценку внутрисуставных структур часто без инъекции контрастного вещества, поэтому хорошо визуализируются патологические изменения фиброхряща (мениск и суставная губа), суставного хряща и синовиальной оболочки. Есть определенные ситуации, при которых использование внутрисуставной контрастной инъекции может повысить диагностическую точность МРТ, как например, у пациента после операции. МРТ также является чувствительным методом определения патологии костного мозга (отек костного мозга, остеонекроз и опухолевая инфильтрация), но не особенно чувствительна при разрыве кортикального слоя кости, кроме случаев перелома со смещением.
Ультразвуковое сканирование представляет собой еще один превосходный метод исследования мягких тканей конечностей и, как указано выше, особенно полезно при оценке поверхностных структур. Кроме того, УЗИ обеспечивает нас информацией в реальном времени, позволяя оценить движения структур и поэтому имеет значение при оценке импиджмента сухожилия или подвывиха. К ограничениям этого метода относятся неспособность ультразвука проникать через плотное вещество, поэтому кость и металл сильно препятствуют оценке любых глубоко расположенных структур. По этой причине, УЗИ обычно бесполезно при оценке внутрисуставных патологических изменений. УЗИ также не информативно при сканировании через скопления воздуха, поскольку звуковые волны плохо проходят практически через любую газовую среду.
д) Список использованной литературы:
1. Major NM et al: Evaluation of the glenoid labrum with 3-T MRI: is intraarticular contrast necessary? AJR Am J Roentgenol. 196(5): 1139-44, 2011
2. Buckwalter KA: Current concepts and advances: computerized tomography in sports medicine. Sports Med Arthrosc. 17(1): 13-20, 2009
3. Coris EE et al: Imaging in sports medicine: an overview. Sports Med Arthrosc. 17(1 ):2-12, 2009
4. Jacobson JA: Musculoskeletal ultrasound: focused impact on MRI. AJR Am J Roentgenol. 193(3):619-27, 2009
5. Krug R et al: Imaging of the musculoskeletal system in vivo using ultra-high field magnetic resonance at 7 T. Invest Radiol. 44(9):613-8, 2009
6. Renner JB: Conventional radiography in musculoskeletal imaging. Radiol Clin North Am. 47(3):357-72, 2009
7. Sanchez TR et al: MR imaging of pediatric trauma. Magn Reson Imaging Clin N Am. 17(3):439-50, v, 2009
8. Sofka CM et al: The history of clinical musculoskeletal radiology. Radiol Clin North Am. 47(3):349-56, 2009
9. Gandhi RT et al: Technical considerations and potential advantages of musculoskeletal imaging at 3.0 Tesla. Semin Musculoskelet Radiol. 12(3): 185-95, 2008
10. Jaramillo D et al: Pediatric musculoskeletal MRI: basic principles to optimize success. Pediatr Radiol. 38(4):379-91,2008
11. Meyer JS et al: Musculoskeletal MR imaging at 3T. Magn Reson Imaging Clin N Am. 16(3):533-45,vi, 2008
12. Buckwalter KA: Optimizing imaging techniques in the postoperative patient. Semin Musculoskelet Radiol. 11 (3):261-72, 2007
13. Illustrated Stedman's Medical Dictionary. 24th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1982
