б) Визуализация костей при насилии над ребенком:
• Перелом нижней конечности у ребенка до возраста начала ходьбы
• Угловой перелом метафиза:
о Наиболее часто в проксимальном метафизе плечевой кости, дистальном метафизе бедренной кости и проксимальном и дистальном метафизе большеберцовой кости
о Треугольный костный отломок по краю метафиза близко к ростковой пластинке
• Перелом кости по типу «ручки лейки»:
о Аналогично угловому перелому, но с более значительным захватом окружности метафиза
• Образование новой кости под надкостницей:
о Появляется через 4-15 дней после травмы
• Перелом пальцев/большого пальца: раздавленный/рычажной/скрученный
• Исследование скелета:
о Срастающиеся переломы разного возраста
о Метафизарный угловой перелом, перелом задней части ребра, перелом пальца/большого пальца, перелом грудины; компрессионные переломы грудопоясничных позвонков, отрывные переломы остистых отростков позвонков
(Слева) На передне-задней рентгенограмме виден угловой перелом проксимального метафиза плечевой кости у маленького ребенка. Это характерная находка, свидетельствующая о насилии над ребенком, поскольку переломы в такой локализации встречаются редко при случайной травме. Угловые переломы однозначно свидетельствуют о сильном скручивающем повреждении в результате насилия другим лицом.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме виден перелом дистального метафиза лучевой кости по типу «ручки лейки». Круговой фрагмент отделился от метафиза. Кроме того, имеется небольшой угловой перелом.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у ребенка раннего возраста, который еще не начал ходить, виден перелом по типу пряжки первой плюсневой кости.
(Справа) На снимке радиоизотопного сканирования скелета в передне-задней проекции у этого же пациента определяется неравномерный повышенный захват в обоих диафизах большеберцовой кости и в стопе. Несколько переломов, особенно, с различной степенью активности (и поэтому, вероятно, разного возраста) однозначно свидетельствуют о насилии над ребенком.
г) Клинические особенности:
• Несоответствие между изложенным анамнезом и травмой на изображении (анамнез минимальной травмы или отсутствие травмы)
• Наиболее часто в возрасте <1 года
• Почти все случаи в возрасте <6 лет
• Ключом является признание насилия
• Обязательно следует сообщить в местные органы защиты детей
