МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости

а) Определение:
• Перелом через патологическое костное образование:
о Опухоль
о Инфекция
о Послеоперационный
о Метаболический
о Врожденный

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Линия перелома проходит через локальное деструктивное образование в кости
о Отрывной перелом в необычной локализации
• Локализация:
о Метастатический очаг или миеломная болезнь: как правило, бедренная или плечевая кость:
- Отрыв малого вертела или седалищной бугристости у взрослых
- Подвертельная область диафиза бедренной кости
о Энхондрома: фаланги пальцев
о Однокамерная костная киста: длинные кости у детей, особенно, проксимальной трети плечевой кости
• Размер:
о От небольшого кортикального образования до крупного деструктивного процесса
о Повреждение может быть от трещины кортикального слоя до раздробленного перелома
• Морфология:
о Поперечный перелом встречается часто
- В сравнении с косыми или спиральными видами, которые обычно наблюдаются при травме длинных костей

2. Рентгенография при патологическом переломе:
• Изменение проницаемости окружающей кости
• Светлое образование
о Может иметь хрящевой, костный или матовый матрикс
• Фестончатость внутреннего контура кортикального слоя
• Ассоциированная опухоль мягких тканей

3. КТ при патологическом переломе:
• Разрушение кортикального слоя
• Опухолевый матрикс
• Агрессивная периостальная реакция
• Фестончатость внутреннего контура кортикального слоя
• Ассоциированная опухоль мягких тканей

4. МРТ при патологическом переломе:
• Факторы, свидетельствующие о патологическом переломе
о Хорошо различимый, опухолеподобный ↓ Т1 сигнал костного мозга при патологическом переломе (83% в сравнении с 7% при непатологических переломах)
о Патологический сигнал от мышц при патологическом переломе (83% в сравнении с 48%)
о Опухоль мягких тканей при патологическом переломе (67% в сравнении с 0%)
о Могут наблюдаться дополнительные опухолевые очаги при метастатическом заболевании или миеломной болезни
• Гематому, связанную с переломом, можно принять за опухоль мягких тканей:
о Постконтрастная МРТ может быть неточной; посттравматическое кровотечение и неоваскуляризация может имитировать опухоль
• Т1W1 в и вне фазы может быть полезным при дифференцировке отека костного мозга от инфильтративного процесса:
о Отек костного мозга: падение сигнала на изображения вне фазы вследствие задержки желтым костным мозгом
о Инфильтративный процесс: сигнал не падает вследствие замещения желтого костного мозга
• Диффузно-взвешенное изображение:
о Опухолевая инфильтрация костного мозга → снижение диффузии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография + высокий уровень подозрения как к первичному методу
о МРТ для выявления имеющегося локального образования
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: несколько проекций для оценки образования
о МРТ: Т2 ВИ без FS для оценки возможной опухоли и дифференцировки от гематомы

Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции определяется оскольчатый перелом через увеличенное светлое образование с истончением кортикального слоя дистальной фаланги пальца у взрослого пациента. Пациент получил легкую травму Это образование является энхондромой, наиболее часто встречающейся опухолью костей кисти.
(Справа) На рентгенограмме голеностопного сустава в передне-задней проекции видно выходящее за нормальные границы пористое светлое образование, переходящее от метафиза к эпифизу, с патологическим переломом Ш на проксимальной границе. Это была гигантоклеточная опухоль с вторичной аневризматической кистой кости.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На рентгенограмме ребенка в передне-задней проекции определяется патологический перелом через крупное выходящие за нормальные границы образование проксимальной трети плечевой кости после незначительной травмы. Это была однокамерная киста кости, самое распространенное образование длинных костей у детей.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции правой плечевой кости у пациента, принимающего бифосфонаты в течение семи лет, визуализируется локальное утолщение ла терального кортикального слоя кости с поперечной линией, характерной для остеопоретического перелома. О такой находке необходимо срочно сообщить лечащему врачу.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На рентгенограмме грудного отдела позвоночника в полубоковой проекции определяется патологический выраженный клиновидный перелом Т8 с диффузной пятнистостью позвонков, характерной для миеломной болезни.
(Справа) На боковой рентгенограмме черепа этого же пациента видны бесчисленные «штампованные» светлые очаги костной деструкции, подтверждающие диагноз миеломной болезни. Часто рентгенография других частей тела может помочь определить диагноз мультифокального или системного поражения.

в) Дифференциальная диагностика патологического перелома:

1. Остеопоротический перелом:
• Перелом через остеопоротическую/ослабленную кость
• Обычно без локального патологического образования
• «Атипичный перелом бедренной кости» может наблюдаться в середине проксимальной трети бедренной кости у пациентов, длительно принимающих бифосфонаты:
о Локальное истощение латерального коркового вещества середины проксимальной трети бедренной кости иногда с линией поперечного остеопоретического перелома

2. Усталостный перелом:
• Травма в результате действия избыточной повторной силы
• Исходная нормальная кость

3. Операционный дефект:
• Важен операционный анамнез:
о Предшествующая биопсия, остеотомия, место взятия костного трансплантата

Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется патологический перелом через хорошо различимое светлое образование в латеральном мыщелке бедренной кости. Образование переходит на суставную поверхность бедренной кости. В образовании не виден матрикс.
(Справа) На осевой неконтрастной КТ определяется увеличение надкостницы латерального мыщелка бедренной кости вокруг опухоли с множественными переломами кортикального слоя. Плотность образования соответствует скелетной мышце. В биоптате была выявлена гигантоклеточная опухоль.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На рентгенограмме тазобедренною сустава в передне-задней проекции определяется вальгусный вколоченный перелом шейки бедра, несмотря на отсутствие у пациента признаков общего остеопороза. Имеется слабое просветление и повышенная прозрачность шейки бедра, характерные для низкодифференцированной саркомы с отдаленными метастазами.
(Справа) На томограмме во фронтальной проекции STIR MR у этою же пациента через три недели до перелома визуализируется множество метастатических очагов , в том числе таких, которые скоро станут причиной перелома правой шейки бедра.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На сагиттальной томограмме Т1ВИ MR определяется перелом пяточной кости, переходящий в хорошо различимый, но неправильной формы участок сигнала от жировой ткани, окруженный извилистым низким сигналом. Это патологический перелом через инфаркт кости. Другой инфаркт виден в блоке таранной кости у этого же пациента с волчанкой.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется спиральный перелом через светлое образование с хрящевым матриксом (кольца и дуги) и фестончатостью внутреннего контура кортикального слоя. Это энхондрома послужила причиной перелома в результате низкоэнергетической вращательной травмы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная костная опухоль:
- Доброкачественная: однокамерная (одиночная) костная киста, энхондрома, фиброзный кортикальный дефект/не-офиссицирующая фиброма, липома
- Злокачественная: плазмоцитома, хондросаркома, остеосаркома, фибросаркома, первичная лимфома кости
о Многоочаговый процесс:
- Метастатическое заболевание, миеломная болезнь, лимфома
о Послеоперационный дефект:
- Место биопсии, взятие костного трансплантата, остеотомия
о Метаболический: хрупкая кость при нефрогенной остеодистрофии
о Лучевой остит: хрупкая кость с риском перелома
о Инфаркт кости: обычно остеонекроз конца кости с коллапсом
о Артрит: дегенеративная или воспалительная киста
о Врожденный: несовершенный остеогенез
о Инфекция:
- Абсцесс кости
- Остеомиелит: перелом встречается редко; необходимо исключить плоскоклеточный рак
• Сопутствующая патология:
о Опухоль смежных мягких тканей о Костные образования другой локализации

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Злокачественное фоновое заболевание:
о Опухоль может распространиться вдоль плоскостей перелома
о Опухоль может попасть в кровоток через поврежденные кровеносные сосуды

Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у женщины 66 лет, страдающей раком молочной железы, виден отрыв малого вертела от бедренной кости. Края отрыва кости неправильной формы и плохо определяются. Отрыв малого вертела у взрослого пациента вызывает сильное подозрение на имеющееся опухолевое образование.
(Справа) На осевой томограмме Т1В И MR у этой же пациентки виден смещенный малый вертел. Определяется сигнал с патологически низкой интенсивностью от костного мозга как вертела, так и бедренной кости.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На фронтальной томограмме Т1ВИ MR таза у той же пациентки определяется сигнал диффузно низкой интенсивности от всего костного мозга таза и проксимальной трети бедренной кости, соответствующий диффузному костному метастатическому заболеванию.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется косой перелом проксимальной трети плечевой кости через плохо различимое светлое образование. Хирургические клипсы в подмышечной области указывают на предшествующую мастэктомию по поводу рака молочной железы. Биопсия подтвердила, что это метастаз рака молочной железы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при патологическом переломе кости
(Слева) На фронтальной томограмме Т1 ВИ MR у другого пациента визуализируется разрастающаяся опухоль в месте перелома, подтверждающая его патологический генез. В плечевой кости можно увидеть несколько других деструктивных костных очагов.
(Справа) На снимке сканирования костей скелета в передне-задней и заднепередней проекциях определяются несколько областей повышенного захвата в плечевой кости и дополнительные очаги в грудном отделе позвоночника. Отсутствие почки указывает на ранее проведенную нефрэктомию по поводу почечноклеточного рака.

д) Клинические особенности патологического перелома:

1. Проявления:
• Типичные симптомы:
о Острая боль, часто без значительной травмы
о Припухлость и боль в области образования часто предшествует травме

2. Демография:
• Возраст:
о У любого пожилого пациента более вероятно метастатическое заболевание кости
• Эпидемиология:
о Опухоли у взрослых пациентов, которые наиболее часто метастазируют в кость:
- Молочные железы
- Предстательная железа
- Легкие
о Частые доброкачественные образования с патологическим переломом:
- Однокамерная (одиночная) костная киста
- Энхондрома (особенно пальцев)
- Фиброзная дисплазия

3. Лечение:
• Доброкачественное образование:
о Выскабливание
о Костный трансплантат или цемент
о Металлоконструкция для поддержки при необходимости
о Некоторые исследователи полагают, что при ряде доброкачественных образований в случае перелома наблюдается ответ в виде срастания: однокамерная костная киста и неоссифицирующая фиброма (фиброксантома) может срастаться только при внешней поддержке (гипсовая лонгета)
о Как правило, даже при доброкачественной фиброзной дисплазии выскабливание не эффективно: лечатся только осложнения этого заболевания
• Злокачественное образование (первичное):
о Репозиция и иммобилизация перелома:
- Примечание: необходимо выявлять переломы с подозрением на патологическое образование; следует избегать внутрикостномозгового (ВМ) штифтования, чтобы предупредить местное распространение опухоли
о Биопсия; при положительном результате на опухоль определяют стадию заболевания
• Злокачественное образование (метастатическое):
о В случае с опорной длинной костью внутрикостномозговое штифтование считается более подходящим, чем открытая репозиция с внутренней фиксацией
о Необходимо рассмотреть возможность облучения, если нет ответа со стороны образования; боль может уменьшиться, но может замедлить срастание кости
о Цемент или костный трансплантат можно использовать для заполнения крупного дефекта
о Термическая аблация с визуальным контролем может быть полезна при определенных образованиях для контроля боли:
- В некоторых случаях в сочетании с цементированием

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Патологический перелом в случае, когда перелом произошел в необычной локализации, в том числе отрывной перелом таза у взрослых; с поперечной ориентацией без существенной травмы; или любой вид перелома при отсутствии соответствующего анамнеза травмы

2. Советы по интерпретации изображения:
• Поиск других локальных образований для подтверждения метастатического заболевания
• Могут возникнуть трудности при характеристике имеющегося образования в связи с травмой, гематомой, ответом на лечение или операцией

3. Рекомендации по отчетности:
• Предлагается провести исследование на метастазы в соответствующих условиях
• До перелома более чем в 50% случаев с фестончатостью внутреннего контура кортикального слоя или поражением околовертельной части бедренной кости следует подумать о направлении к хирургу для оценки угрожающего патологического перелома

ж) Список использованной литературы:
1. Chakarun О et al: Giant cell tumor of bone: review, mimics, and new developments in treatment. Radiographics. 33(1): 197-211,2013
2. Hechmati G et al: Cost of skeletal-related events in European patients with solid tumours and bone metastases: data from a prospective multinational observational study. J Med Econ. 16(5):691 -700, 2013
3. Steensma M et al: Trends in the surgical treatment of pathologic proximal femur fractures among musculoskeletal tumor society members. Clin Orthop Relat Res. 471 (6):2000-6, 2013
4. Chan SS et al: Subtrochanteric femoral fractures in patients receiving longterm alendronate therapy: imaging features. AJR Am J Roentgenol. 194(6): 1581 -6,2010
5. Kurup AN et al: Ablation of skeletal metastases: current status. J Vase Interv Radiol. 21(8Suppl):S242-50, 2010
6. Shenoy R et al: Tumours of the hand presenting as pathological fractures. Acta Orthop Belg. 73(2):192-5, 2007
7. Erly WK et al: The utility of in-phase/opposed-phase imaging in differentiating malignancy from acute benign compression fractures of the spine. AJNR Am J Neuroradiol. 27(6):1183-8, 2006
8. James SL et al: Atraumatic avulsion of the lesser trochanter as an indicator of tumour infiltration. Eur Radiol. 16(2):512-4, 2006
9. Papagelopoulos PJ et al: Advances and challenges in diagnosis and management of skeletal metastases. Orthopedics. 29(7):609-20; quiz 621-2, 2006
10. Fayad LM et al: Distinction of long bone stress fractures from pathologic fractures on cross-sectional imaging: how successful are we? AJR Am J Roentgenol. 185(4):915-24, 2005
11. Weber KL et al: An approach to the management of the patient with metastatic bone disease. Instr Course Led. 53:663-76, 2004
12. Bacci G: Pathologicfradure in osteosarcoma. J Bone Joint Surg Am. 85-A(9): 1848; author reply 1848-9, 2003
13. Frassica FJ et al: Evaluation and treatment of metastases to the humerus. Clin Orthop Relat Res. (415 Suppl):S212-8, 2003
14. Spuentrup E et al: Diffusion-weighted MR imaging for differentiation of benign fradure edema and tumor infiltration of the vertebral body. AJR Am J Roentgenol. 176(2):351-8, 2001
15. Wai EK et al: Pathologic fradures of the proximal femur secondary to benign bone tumors. Clin Orthop Relat Res. (393):279-86, 2001
16. Dijstra 5 et al: Impending and adual pathological fradures in patients with bone metastases of the long bones. A retrospedive study of 233 surgically treated fradures. Eur J Surg. 160(10):535-42,1994
17. Bertin KC et al: Isolated fradure of the lesser trochanter in adults: an initial manifestation of metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg Am. 66(5):770-3, 1984

- Также рекомендуем "Признаки и классификация повреждения метафиза (перелом Салтера-Харриса)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.