2. Определения:
• Повреждение скелета ребенка в результате насильственного действия
• Кроме того, часто отмечаются повреждения других органов
б) Визуализация травма связанных с насилием над ребенком:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Угловой перелом метафиза
• Локализация:
о Метафизы длинных костей:
- Типичная локализация:
Проксимальный метафиз плечевой кости
Дистальный метафиз бедренной кости
Дистальный метафиз большеберцовой кости
о Перелом пальца/большого пальца: раздавленный/рычажной/скрученный в результате управления ребенком О Перелом нижней конечности у ребенка до возраста начала ходьбы
• Размер:
о Может быть совсем небольшим
• Морфология:
о В зависимости от плоскости исследования можно определить наличие характерной картины углового перелома или перелома по типу «ручки лейки»:
- Если рентгеновские лучи проходят по касательной к зоне роста → угловой перелом
- Если рентгеновские лучи проходят косо к зоне роста → перелом по типу «ручки рейки»
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом большеберцовой кости, обнаруживающий признаки углового перелома (назван по своей локализации) и перелома по типу «ручки лейки». Кроме того, имеется небольшой угловой перелом малоберцовой кости.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме тазобедренного сустава у ребенка определяется угловой перелом проксимального метафиза бедренной кости. Этот ребенок еще не научился ходить. Переломы нижней конечности у детей, не умеющих ходить, несомненно, свидетельствуют в пользу насилия.
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции голеней у одномесячного мальчика с кровоподтеком плеча определяется симметричная слабовыраженная периостальная реакция вдоль обоих диафизов большеберцовых костей, нормальная возрастная находка у детей.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции у ребенка, полученной через две недели после диагностики углового перелома проксимального метафиза плечевой кости, определяется массивная периостальная реакция, связанная с поднадкостничным кровотечением из исходного метафизарного перелома. Эта периостальная реакция отсутствовала на другой стороне и является слишком толстой для физиологического периостального образования кости.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме противоположной ключицы у этого же ребенка определяется подострый перелом середины диафиза. Обратите внимание на образование обильной периостальной кости вокруг перелома.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции бедренной кости у 10-месячного мальчика визуализируется неровность всех четырех метафизов бедренных костей с повреждениями по типу угловых переломов в нескольких проекциях. На этой рентгенограмме хорошо видны переломы проксимального метафиза справа и дистального метафиза слева. Даже один угловой перелом является практически патогномоничным признаком насилия над ребенком.
2. Рентгенография травмы связанной с насилием над ребенком:
• Угловой перелом метафиза:
о Треугольный костный отломок по краю метафиза близко к ростковой пластинке
• Перелом по типу «ручки лейки»:
о Аналогично угловому перелому, но захватывает более значительную часть окружности метафиза
о Полулунный или кольцевидный край кости от слоя надкостницы метафиза:
- Место резорбции кортикального слоя кости во время ремоделирования роста
• Формирование новой кости под надкостницей: О Ответ на кровотечение в надкостницу
о Возникает через 5-14 дней после травмы
о Может быть обычной находкой в длинных костях у детей (физиологической):
- Обычно тонкая, правильной формы и двусторонняя симметричная
- Максимальная физиологическая периостальная реакция развивается в 3-4 месяца, завершается в возрасте шести месяцев
• Исследование скелета:
о Срастающиеся переломы разного возраста
о Метафизарные угловые переломы
о Переломы задних частей ребер
о Переломы пальца/большого пальца
о Переломы лопатки
о Переломы грудины
о Компрессионные переломы пояснично-грудных позвонков
о Отрывы остистых отростков позвонков
3. КТ при травме связанной с насилием над ребенком:
• Аналогично рентгенографии, но более чувствительная к незначительным повреждениям:
о Раннее образование новой кости в надкостнице
4. МРТ при травме связанной с насилием над ребенком:
• Отек костного мозга или повреждение ростковой пластинки у ребенка раннего возраста
• Повреждение прилежащих мягких тканей:
о Отек мышцы
о Гематома
о Ушиб подкожной клетчатки
5. Радионуклидная диагностика:
• Сканирование кости:
о Переломы разного возраста свидетельствуют о насилии над ребенком
о Чувствительное, но относительно неспецифичное
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендации по протоколу:
о Исследование скелета:
- Череп в прямой и боковой проекции
- Верхние конечности с захватом кистей в передне-задней проекции (подразделяется в зависимости от величины)
- Стопы в передне-задней проекции
- Живот и таз в передне-задней проекции
- Грудная клетка в передней, боковой, двусторонней косой проекции
- Весь позвоночник в боковой проекции
о Сканирование кости, если > 2 лет или, если результаты исследования скелета сомнительные при обоснованном клиническом подозрении
в) Дифференциальная диагностика травмы связанной с насилием над ребенком:
1. Метаболическое заболевание костей:
• Рахит:
о Неровность метафиза
о Образование новой кости под надкостницей
о Кость более подвержена перелому
2. Опухоль:
• Лейкоз:
о Полоски просветления в метафизе
о Образование новой кости в надкостнице
3. Заболевание центральной нервной системы:
• Миеломенингоцеле:
о Снижение чувствительности в нижних конечностях → повышенный риск перелома
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Взрослый человек прилагает силу непосредственно при обращении с ребенком:
- Нанесение ударов, бросание, скручивание, волочение, надавливание, нанесение ударов ногой, укус
• Сопутствующая патология:
о Травма ЦНС:
- Паренхиматозное кровоизлияние в головной мозг
- Субдуральное или субарахноидальное кровотечение
- Перелом черепа
- Перелом позвонков
о Травма внутреннего органа:
- Печень
- Селезенка
- Поджелудочная железа
- Двенадцатиперстная кишка
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Незрелые кости наиболее слабые в соединении между метафизом и зоной роста:
о Тянущие или вращательные силы воздействуя на конечности приводят к перелому кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления травмы связанной с насилием над ребенком:
• Типичные признаки/симптомы:
о Несоответствие между изложенным анамнезом и травмой на изображении
- Анамнез минимальной травмы или отсутствия травмы
• Другие признаки/симптомы:
о Кровотечение в сетчатку при встряхивании ребенка
о Одышка
о Судороги
о Нервозность
о Кровоподтеки
о Ожоги от сигарет или кипятка
• Клинический профиль:
о Плохое кормление
о Ребенок небольшой для своего возраста
2. Демография:
• Возраст:
о Большинство в возрасте <1 года
о Почти все в возрасте <6 лет
• М>Ж (до 2:1)
• Эпидемиология:
о 30% переломов у детей происходят в результате насилия
о Ежегодная частота составляет 17-25:100000:
- 1200 смертей в год в США
- Согласно имеющимся подсчетам > 1000000 детей получают серьезные травмы/год в США
о Факторы риска:
- Возраст <1 года, недоношенность, близнецы, мальчики, физический дефект, приемный ребенок
- Молодые родители: ↓ социоэкономический статус, 1/3 совершающих насилие находятся под влиянием алкоголя или наркотиков
3. Лечение:
• Признание насилия является ключевым моментом
• Необходимо обязательно уведомить местный орган по защите детей
• Требуется вмешательство многопрофильной группы по предотвращению насилия над детьми
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующую травму ЦНС и висцеральных органов
• Насилие над родными братьями и сестрами
2. Советы по интерпретации изображений:
• Несоответствие степени травмы и тяжести анамнеза травмы должно насторожить в отношении насилия
3. Рекомендации по отчетности:
• Лучше проявить настороженность и расспросить о насилии, чем пропустить случай насилия, который может привести к смерти
• Случай насилия над ребенком и совершившее его лицо регистрируют в Службе защиты детей, куда передано сообщение
ж) Список использованной литературы:
1. Barber I et al: The yield of high-detail radiographic skeletal surveys in suspected infant abuse. Pediatr Radiol. 45(1):69-80, 2015
2. Deutsch SA: A struggle for certainty-protecting the vulnerable. N Engl J Med. 372(6):506-7, 2015
3. Phillips KL et al: Radiographic skeletal survey for non-accidental injury: Systematic review and development of a national New Zealand protocol. J Med Imaging Radiat Oncol. 59(1):54-65, 2015
4. Flaherty EG et al: Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics. 133(2):e477-89, 2014
5. Shelmerdine SC et al: Who are we missing? Too few skeletal surveys for children with humeral and femoral fractures. Clin Radiol. 69(12):e512-6, 2014
6. Meyer JS et al: ACR Appropriateness Criteria® on suspected physical abuse-child. J Am Coll Radiol. 8(2):87-94, 2011
7. Ravichandiran N et al: Delayed identification of pediatric abuse-related fractures. Pediatrics. 125(1):60-6, 2010
8. Hansoti В et al: Limb fractures and nonaccidental injury in children less than 24 months of age. EurJ Emerg Med. 15(2):63-6, 2008
9. Peters ML et al: The presence of bruising associated with fractures. Arch Pediatr Adolesc Med. 162(9):877-81,200
10. Coffey C et al: The risk of child abuse in infants and toddlers with lower extremity injuries. J Pediatr Surg. 40(1): 120-3, 2005
11. Grayev AM et al: Metaphyseal fractures mimicking abuse during treatment for clubfoot. Pediatr Radiol. 31(8):559-63, 2001
12. Nimkin Ket al: Fractures of the hands and feet in child abuse: imaging and pathologic features. Radiology. 203(1 ):233-6, 1997
13. Kleinman PK et al: A regional approach to the classic metaphyseal lesion in abused infants: the proximal humerus. AJR Am J Roentgenol. 167(6): 1399-403,1996
14. dos Santos LM et al: Soft tissue swelling with fractures: abuse versus noninten-tional. Pediatr Emerg Care. 11(4):215-6, 1995
15. Conway JJ et al: The role of bone scintigraphy in detecting child abuse. Semin NudMed. 23(4):321 -33, 1993
16. Stewart G et al: Trauma in infants less than three months of age. Pediatr Emerg Care. 9(4):199-201, 1993
17. Oestreich AE et al: The periphysis and its effect on the metaphysis: I. Definition and normal radiographic pattern. Skeletal Radiol. 21(5):283-6,1992
18. McClelland CQ et al: Fractures in the first year of life. A diagnostic dilemma. Am J Dis Child. 136(1):26-9,1982
19. Paterson CR: Vitamin D deficiency rickets simulating child abuse. J Pediatr Or-thop. 1 (4):423-5,1981
20. Jaffe AC et al: Multiple metatarsal fractures in child abuse. Pediatrics. 60(4 Pt 2):642-3, 1977
21. Wilkinson RH et al: Pediatric skeletal trauma. Curr Probl Diagn Radiol. 6(2): 1-37, 1976
