МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме связанной с насилием над ребенком

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Неслучайная травма
• Травма Х
• Синдром избитого ребенка
• Синдром сотрясения ребенка

2. Определения:
• Повреждение скелета ребенка в результате насильственного действия
• Кроме того, часто отмечаются повреждения других органов

б) Визуализация травма связанных с насилием над ребенком:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Угловой перелом метафиза
• Локализация:
о Метафизы длинных костей:
- Типичная локализация:
Проксимальный метафиз плечевой кости
Дистальный метафиз бедренной кости
Дистальный метафиз большеберцовой кости
о Перелом пальца/большого пальца: раздавленный/рычажной/скрученный в результате управления ребенком О Перелом нижней конечности у ребенка до возраста начала ходьбы
• Размер:
о Может быть совсем небольшим
• Морфология:
о В зависимости от плоскости исследования можно определить наличие характерной картины углового перелома или перелома по типу «ручки лейки»:
- Если рентгеновские лучи проходят по касательной к зоне роста → угловой перелом
- Если рентгеновские лучи проходят косо к зоне роста → перелом по типу «ручки рейки»

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме связанной с насилием над ребенком
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом большеберцовой кости, обнаруживающий признаки углового перелома (назван по своей локализации) и перелома по типу «ручки лейки». Кроме того, имеется небольшой угловой перелом малоберцовой кости.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме тазобедренного сустава у ребенка определяется угловой перелом проксимального метафиза бедренной кости. Этот ребенок еще не научился ходить. Переломы нижней конечности у детей, не умеющих ходить, несомненно, свидетельствуют в пользу насилия.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме связанной с насилием над ребенком
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции голеней у одномесячного мальчика с кровоподтеком плеча определяется симметричная слабовыраженная периостальная реакция вдоль обоих диафизов большеберцовых костей, нормальная возрастная находка у детей.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции у ребенка, полученной через две недели после диагностики углового перелома проксимального метафиза плечевой кости, определяется массивная периостальная реакция, связанная с поднадкостничным кровотечением из исходного метафизарного перелома. Эта периостальная реакция отсутствовала на другой стороне и является слишком толстой для физиологического периостального образования кости.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме связанной с насилием над ребенком
(Слева) На передне-задней рентгенограмме противоположной ключицы у этого же ребенка определяется подострый перелом середины диафиза. Обратите внимание на образование обильной периостальной кости вокруг перелома.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции бедренной кости у 10-месячного мальчика визуализируется неровность всех четырех метафизов бедренных костей с повреждениями по типу угловых переломов в нескольких проекциях. На этой рентгенограмме хорошо видны переломы проксимального метафиза справа и дистального метафиза слева. Даже один угловой перелом является практически патогномоничным признаком насилия над ребенком.

2. Рентгенография травмы связанной с насилием над ребенком:
• Угловой перелом метафиза:
о Треугольный костный отломок по краю метафиза близко к ростковой пластинке
• Перелом по типу «ручки лейки»:
о Аналогично угловому перелому, но захватывает более значительную часть окружности метафиза
о Полулунный или кольцевидный край кости от слоя надкостницы метафиза:
- Место резорбции кортикального слоя кости во время ремоделирования роста
• Формирование новой кости под надкостницей: О Ответ на кровотечение в надкостницу
о Возникает через 5-14 дней после травмы
о Может быть обычной находкой в длинных костях у детей (физиологической):
- Обычно тонкая, правильной формы и двусторонняя симметричная
- Максимальная физиологическая периостальная реакция развивается в 3-4 месяца, завершается в возрасте шести месяцев
• Исследование скелета:
о Срастающиеся переломы разного возраста
о Метафизарные угловые переломы
о Переломы задних частей ребер
о Переломы пальца/большого пальца
о Переломы лопатки
о Переломы грудины
о Компрессионные переломы пояснично-грудных позвонков
о Отрывы остистых отростков позвонков

3. КТ при травме связанной с насилием над ребенком:
• Аналогично рентгенографии, но более чувствительная к незначительным повреждениям:
о Раннее образование новой кости в надкостнице

4. МРТ при травме связанной с насилием над ребенком:
• Отек костного мозга или повреждение ростковой пластинки у ребенка раннего возраста
• Повреждение прилежащих мягких тканей:
о Отек мышцы
о Гематома
о Ушиб подкожной клетчатки

5. Радионуклидная диагностика:
• Сканирование кости:
о Переломы разного возраста свидетельствуют о насилии над ребенком
о Чувствительное, но относительно неспецифичное

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
• Рекомендации по протоколу:
о Исследование скелета:
- Череп в прямой и боковой проекции
- Верхние конечности с захватом кистей в передне-задней проекции (подразделяется в зависимости от величины)
- Стопы в передне-задней проекции
- Живот и таз в передне-задней проекции
- Грудная клетка в передней, боковой, двусторонней косой проекции
- Весь позвоночник в боковой проекции
о Сканирование кости, если > 2 лет или, если результаты исследования скелета сомнительные при обоснованном клиническом подозрении

в) Дифференциальная диагностика травмы связанной с насилием над ребенком:

1. Метаболическое заболевание костей:
• Рахит:
о Неровность метафиза
о Образование новой кости под надкостницей
о Кость более подвержена перелому

2. Опухоль:
• Лейкоз:
о Полоски просветления в метафизе
о Образование новой кости в надкостнице

3. Заболевание центральной нервной системы:
• Миеломенингоцеле:
о Снижение чувствительности в нижних конечностях → повышенный риск перелома

4. Врожденное:
• Несовершенное костеобразование
• Спондилоэпифизарная дисплазия
• Метафизарная хондродисплазия

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Взрослый человек прилагает силу непосредственно при обращении с ребенком:
- Нанесение ударов, бросание, скручивание, волочение, надавливание, нанесение ударов ногой, укус
• Сопутствующая патология:
о Травма ЦНС:
- Паренхиматозное кровоизлияние в головной мозг
- Субдуральное или субарахноидальное кровотечение
- Перелом черепа
- Перелом позвонков
о Травма внутреннего органа:
- Печень
- Селезенка
- Поджелудочная железа
- Двенадцатиперстная кишка

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Незрелые кости наиболее слабые в соединении между метафизом и зоной роста:
о Тянущие или вращательные силы воздействуя на конечности приводят к перелому кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления травмы связанной с насилием над ребенком:
• Типичные признаки/симптомы:
о Несоответствие между изложенным анамнезом и травмой на изображении
- Анамнез минимальной травмы или отсутствия травмы
• Другие признаки/симптомы:
о Кровотечение в сетчатку при встряхивании ребенка
о Одышка
о Судороги
о Нервозность
о Кровоподтеки
о Ожоги от сигарет или кипятка
• Клинический профиль:
о Плохое кормление
о Ребенок небольшой для своего возраста

2. Демография:
• Возраст:
о Большинство в возрасте <1 года
о Почти все в возрасте <6 лет
• М>Ж (до 2:1)
• Эпидемиология:
о 30% переломов у детей происходят в результате насилия
о Ежегодная частота составляет 17-25:100000:
- 1200 смертей в год в США
- Согласно имеющимся подсчетам > 1000000 детей получают серьезные травмы/год в США
о Факторы риска:
- Возраст <1 года, недоношенность, близнецы, мальчики, физический дефект, приемный ребенок
- Молодые родители: ↓ социоэкономический статус, 1/3 совершающих насилие находятся под влиянием алкоголя или наркотиков

3. Лечение:
• Признание насилия является ключевым моментом
• Необходимо обязательно уведомить местный орган по защите детей
• Требуется вмешательство многопрофильной группы по предотвращению насилия над детьми

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующую травму ЦНС и висцеральных органов
• Насилие над родными братьями и сестрами

2. Советы по интерпретации изображений:
• Несоответствие степени травмы и тяжести анамнеза травмы должно насторожить в отношении насилия

3. Рекомендации по отчетности:
• Лучше проявить настороженность и расспросить о насилии, чем пропустить случай насилия, который может привести к смерти
• Случай насилия над ребенком и совершившее его лицо регистрируют в Службе защиты детей, куда передано сообщение

ж) Список использованной литературы:
1. Barber I et al: The yield of high-detail radiographic skeletal surveys in suspected infant abuse. Pediatr Radiol. 45(1):69-80, 2015
2. Deutsch SA: A struggle for certainty-protecting the vulnerable. N Engl J Med. 372(6):506-7, 2015
3. Phillips KL et al: Radiographic skeletal survey for non-accidental injury: Systematic review and development of a national New Zealand protocol. J Med Imaging Radiat Oncol. 59(1):54-65, 2015
4. Flaherty EG et al: Evaluating children with fractures for child physical abuse. Pediatrics. 133(2):e477-89, 2014
5. Shelmerdine SC et al: Who are we missing? Too few skeletal surveys for children with humeral and femoral fractures. Clin Radiol. 69(12):e512-6, 2014
6. Meyer JS et al: ACR Appropriateness Criteria® on suspected physical abuse-child. J Am Coll Radiol. 8(2):87-94, 2011
7. Ravichandiran N et al: Delayed identification of pediatric abuse-related fractures. Pediatrics. 125(1):60-6, 2010
8. Hansoti В et al: Limb fractures and nonaccidental injury in children less than 24 months of age. EurJ Emerg Med. 15(2):63-6, 2008
9. Peters ML et al: The presence of bruising associated with fractures. Arch Pediatr Adolesc Med. 162(9):877-81,200
10. Coffey C et al: The risk of child abuse in infants and toddlers with lower extremity injuries. J Pediatr Surg. 40(1): 120-3, 2005
11. Grayev AM et al: Metaphyseal fractures mimicking abuse during treatment for clubfoot. Pediatr Radiol. 31(8):559-63, 2001
12. Nimkin Ket al: Fractures of the hands and feet in child abuse: imaging and pathologic features. Radiology. 203(1 ):233-6, 1997
13. Kleinman PK et al: A regional approach to the classic metaphyseal lesion in abused infants: the proximal humerus. AJR Am J Roentgenol. 167(6): 1399-403,1996
14. dos Santos LM et al: Soft tissue swelling with fractures: abuse versus noninten-tional. Pediatr Emerg Care. 11(4):215-6, 1995
15. Conway JJ et al: The role of bone scintigraphy in detecting child abuse. Semin NudMed. 23(4):321 -33, 1993
16. Stewart G et al: Trauma in infants less than three months of age. Pediatr Emerg Care. 9(4):199-201, 1993
17. Oestreich AE et al: The periphysis and its effect on the metaphysis: I. Definition and normal radiographic pattern. Skeletal Radiol. 21(5):283-6,1992
18. McClelland CQ et al: Fractures in the first year of life. A diagnostic dilemma. Am J Dis Child. 136(1):26-9,1982
19. Paterson CR: Vitamin D deficiency rickets simulating child abuse. J Pediatr Or-thop. 1 (4):423-5,1981
20. Jaffe AC et al: Multiple metatarsal fractures in child abuse. Pediatrics. 60(4 Pt 2):642-3, 1977
21. Wilkinson RH et al: Pediatric skeletal trauma. Curr Probl Diagn Radiol. 6(2): 1-37, 1976

- Также рекомендуем "Признаки травмы мышцы (мышечной травмы)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.